В нашей клини­ке для этой цели применяется остеосинтез тремя винтами АО или динамическим винтом (фиксатор DHS). Для операции, в основном, использовали эпидуральную или спиналь-ную анестезию. При операциях под местной анестезией для репозиции перелома приме­няли 1%-ный новокаин или другие анестети­ки, которые вводились в сустав (в гематому) перед перекладыванием больного на ортопе­дический стол.



Репозиция.

Классический репозиционный прием включает в себя три этапа: отведение, тракцию и внутреннюю ротацию, причем тем большую, чем проксимальнее распола­гается перелом шейки. После устранения всех видов смещения (качество репозиции контролируется ЭОП), отведение устраняет­ся и тракция уменьшается. В некоторых слу­чаях этим приемом не удается устранить сме­щение диафиза кзади (остается угол, открытый кпереди), и я на протяжении мно­гих десятилетий использовал следующий способ устранения этого вида смещения - но­га в положении приведения и внутренней ро­тации медленно опускается почти до пола. Если при этом смещение устраняется, то ее можно вновь фиксировать в горизонтальном положении к подстопнику ортопедического стола. Если же при этом вновь происходит то же смещение, то ногу вновь опускаем и при­ходится ее удерживать руками молодого по­мощника. Попробуйте этот прием, и он мно­гократно выручит вас в трудной ситуации.

Познакомлю вас еще с одним приемом, ко­торый позволяет устранить смещение дистального фрагмента кзади. Для этого можно использовать даже костыль, который уста­навливается под задней поверхностью бед­ра, так, как показано на рис. 3.8.

Остеосинтез винтами
Разрез 4-5 см в об­ласти ската большого вертела. После рассе­чения фасции при помощи узкого элеватора я производил расщепление мышц до кости. Введение дополнительной спицы для опре­деления угла антеверсии не применял. Ост­рым пробойником наносил три отверстия в виде треугольника с вершиной у основания вертела. Всегда предпочитал пользоваться неканюлированными самонарезающими вин­тами АО диаметром 7,5 мм. Для создания ка­нала у больных пожилого и старческого воз­раста не пользовался сверлом и метчиком.

Под контролем ЭОП проксимальный винт с шайбой проводился в верхний квадрант го­ловки до субхондрального слоя. По сопро­тивлению руке при его введении можно кос­венно судить о плотности кости. Следующие два винта проводились в нижний квадрант ближе к дуге Адамса. Два-три шва на мышцы и фасцию. Рану в большинстве случаев не дренировал. Швы на кожу. Продолжитель­ность операции 20-30 мин. Время рентген-экспозиции около 5-7 мин. Отказ от примене­ния направляющих спиц, сверла и метчика (при остеопорозе) максимально упрощал операцию и сокращал ее время.

У больных молодого возраста с нормаль­ной плотностью костной ткани техника опе­рации несколько отличалась. При помощи направителя спиц АО по середине диафиза у основания вертела вводилась спица Киршне-ра. По ней канюлированным сверлом рас­сверливался канал, не доходящий на 1-1,5 см до субхондрального слоя головки. Спицу не удаляли. Затем канал «проходили» метчиком и по каналу вводился канюлированный винт АО, притом последние обороты винта в нена-резанной субхондральной части обеспечи­вали выраженную компрессию перелома. Аналогично вводились два нижних винта.

С моей точки зрения, главное в остеосин­тезе перелома шейки тремя винтами АО -строго параллельное введение винтов до субхондрального слоя головки.

Мне казалось, что введение самонарезаю­щих винтов имеет преимущество перед ка-нюлированными как за счет более жесткого сцепления с костью, так и большей механиче-ской прочности таких фиксаторов, но, воз­можно, что это и не так, так как многие мои сотрудники отдавали предпочтение канюли-рованным винтам, и результаты операций были однотипными.

Я хотел поделиться информацией, кото­рая может изменить конфигурацию введения винтов при переломах шейки. В травматоло­гической клинике университетского госпита­ля в Лозанне (Швейцария) до 1998 г. приме­няли ту же треугольную конфигурацию введения винтов, которой до сих пор пользу­емся и мы: один винт вводится в верхнюю часть шейки, а два параллельных - в ниж­нюю. Изучив результаты такого остеосинте-за, Pelet et al. [149] получили такие результа­ты: 64 перелома срослись без каких-либо проблем, у четырех больных переломы не срослись, асептический некроз был диагнос­тирован у 11 больных. Но главное, что у трех оперированных таким способом больных, в течение первых 30 дней после операции про­изошел межвертельный перелом того же бед­ра, притом, в одном случае без дополни­тельной травмы.

Pelet et al. связали это с расположением в нижнем отделе шейки двух винтов, которые могли создавать «ступеньку напряжения» в подвертельной области. После этого они из­менили технику введения винтов, и с 1999 г. вводят два винта в верхний отдел шейки и только один - в нижний. После такого изме­нения в конфигурации введения винтов больше стрессовых переломов вертельной области не наблюдалось. Мне кажется, что это наблюдение заслуживает внимания.

Приведу только одно из многих наблюде­ний, где остеосинтез тремя винтами обеспе­чил неосложненное сращение переломов и восстановление функции конечности (рис. 3.9 и 3.10).

Метод остеосинтеза перелома шейки бед­ра тремя винтами постоянно совершенствует­ся. Так, сотрудники нашей кафедры А.В. Ско-роглядов, М.Н. Березенко и др.* (2003) предложили оригинальную, практически перкутанную методику операции.

Смысл ее в сле­дующем: после репозиции на ортопедическом столе под контролем ЭОП чрескожно в центр головки до субхондрального слоя вводится спица 2 мм. Производится разрез кожи дли­ной 1,5 см. По спице канюлированным свер­лом 4,5 мм формируется канал, не доходящий до субхондрального слоя головки на 1 см. Сверло не удаляется и остается в качестве на-правителя и временного фиксатора.

На выступающую над кожей часть сверла надевается кондуктор направителя с парал­лельными каналами. На первом этапе отвер­стия кондуктора ориентируются для форми­рования каналов в нижнем отделе шейки. В одно из свободных отверстий кондуктора вводится втулка, через ранее проведенный разрез мягких тканей она продвигается до кости и фиксируется в кондукторе. Через нее проводится вторая спица. Затем кондуктор с втулкой путем вращения вокруг сверла пере­мещается вверх и вводится третья (прокси­мальная) спица (с предварительным рассече­нием кожи на участке в 1,5 см). Первая спица и сверло удаляются, и в сформированный ка­нал вводится неканюлированный спонгиозный винт 6,5 мм АО с длиной резьбы 16 мм.

Следующий этап - формирование каналов вокруг проксимальной и дистальной спицы с последующим их удалением и введение двух неканюлированных винтов. Операция завер­шается наложением швов на три небольших разреза кожи. Авторы этого удачного усовер­шенствования использовали его у 52 боль­ных пожилого и старческого возраста и полу­чили хорошие и отличные результаты.