Принцип отбора больных для операции достаточно прост: если пациентка ходила до травмы - необходимо стремиться, чтобы она ходила после операции. Далеко не во всех лечебных учреждениях нашей страны соблю­дается этот принцип. Неоднократно приходи­лось слышать от врачей и больных, что в та­кой-то больнице операции у больных старше 60, 70, 80 лет (нужное подчеркнуть) не произ­водятся.

Относительно недавно я был приглашен на консультацию в одну из московских больниц. Там лежала 79-летняя больная с чресшеечным переломом. Доктор медицинских наук. Она проработала около 50 лет врачом радиологом.
Совершенно сохранная женщина, с ясными умными глазами. Вела активный об­раз жизни. Воспитывает правнука. Она уже находилась там 16 дней, и ее обходили как прокаженную. Ни лечащий врач, ни заведую­щий отделением не сообщали ей о плане ле­чения. Нога лежала на подушке в положении резкой наружной ротации. Наконец, во время обхода завотделением, она робко спросила: «А что будет со мной?» Заведующий ответил так: «У вас перелом шейки бедра. Он показы­вает, что ваша чаша жизни уже переполнена. В таком возрасте операции не производятся. Вы нуждаетесь только в уходе».

Наша больная вновь спросила: «Доктор, откуда Вам известно про мою чашу жизни? Может, туда еще что-нибудь поместится?» И поместилось! Я забрал ее в нашу клинику, оперировал, и она жива-здорова и продолжа­ет воспитывать правнука. И жизненных сил в ее чаше может быть гораздо больше, чем сил душевных в чаше мыслящего поэтическими образами заведующего.

Уверен, что и вы встречались с подобными ситуациями. С моей точки зрения, это ни больше и ни меньше, чем отказ в медицин­ской помощи. Если вы считаете, что опера­ция такой больной не показана, то лечитефункционально, но лечите! В противном слу­чае вы ее обрекаете на смерть от осложне­ний, связанных с неподвижным положением в постели.

Конечно, вполне возможны ситуации, ког­да, с вашей точки зрения, операция для такой больной непереносима или технически невы­полнима (например, эндопротезирование). Сообщите об этом больной и ее родственни­кам, и, может быть, они найдут возможности организации операции в другом стационаре.

В таких случаях я поступал так. Подробно объяснял, что случилось, особенности пере­лома, риск предстоящего вмешательства, бес­перспективность в отношении восстановле­ния активной жизни при отказе от операции. Как правило, эта беседа позволяла принять совместное (подчеркиваю - совместное!) ре­шение.

При невозможности выполнения опера­ции (или отказе от ее выполнения) с первых дней после травмы стремились к максималь­ной активизации больных старческого и по­жилого возраста. Мы на протяжении уже многих лет у таких больных полностью отка­зались от иммобилизации перелома шейки при помощи скелетного вытяжения. Считаем такой метод лечения порочным, способству­ющим быстрому развитию пневмонии, про­лежней, мочевой инфекции. Нога укладыва­ется на подушку, и уже на второй-третий день больного надо посадить в постели, а че­рез день он должен сидеть на кровати, све­сив забинтованные эластичным бинтом ноги на пол.

Во многих случаях больные в дальнейшем могут самостоятельно передвигаться по ком­нате с помощью «ходунков» или палок, боли в зоне ложного сустава шейки часто бывают вполне умеренными, а укорочение может быть компенсировано обувью.

Отказ от операции не означает отказа в лечении. Приведу данные реабилитационно­го центра госпиталя в Шхебе (Израиль). Из 2776 больных с переломами шейки бедра консервативно лечились 18% больных. Пока­заниями к нему считали серьезные заболева­ния сердца, мозга, выраженную почечную недостаточность, множественные метастазы, параличи, отказ от операции. Лечение двух-этапное: 1-й этап - предотвращение возмож­ных осложнений (главной его составляющей является максимально ранняя активизация больных) и 2-й этап - реабилитация «для воз­вращения в семейную и общественную жизнь». Для этого необходимы усилия ко­манды специалистов разных профилей.

Следующий вопрос - выбор метода опе­рации: остеосинтез или эндопротезирова­ние, а может быть, правильнее даже так: эн­допротезирование или остеосинтез. Этот выбор зависит от нескольких моментов. Во-первых, от того, внедрено ли эндопротези­рование в практику вашего стационара. Во-вторых, от состояния кровообращения в поврежденной головке. В-третьих, от воз­можностей родственников приобрести про­тез и цемент. В-четвертых, от состояния больного и его способностей пользоваться костылями в послеоперационном периоде. Сам паспортный возраст играет при этом вы­боре вторичную роль.

Я говорю сейчас о больных преклонного и старческого возраста, так как, конечно, в группе молодых и среднего возраста боль­ных to свежими переломами шейки бедра, показан современный малоинвазивный ос­теосинтез.

Но во многих случаях свежих переломов у достаточно сохранных и активных и больных старше 70 лет преимущества за остеосинтезом. Прекрасно понимаю, что это крайне спорное положение и многие читатели в на­ши дни сочтут его неправильным. Тем не ме­нее, мне кажется, что если есть возможность сохранить головку и «дожить» до консолида­ции перелома, то такой метод стоит исполь­зовать. В случае его неуспеха (асептический некроз, ложный сустав шейки) у больного ос­тается еще один шанс на восстановление способности ходьбы. Во многом выбор мето­да (остеосинтез или эндопротезирование) за­висит от того, сможет ли больной в после­операционном периоде ограничить нагрузку на ногу. Проще говоря - пользоваться косты­лями. Если да (сохранный, активный, худой больной) - то целесообразно обсуждать оба варианта операции, подробно разъясняя все плюсы и минусы каждой из них.

Остановлюсь на нарушениях кровообра­щения в головке бедра при переломах шей­ки. Основное кровообращение головки про­исходит за счет медиальной огибающей артерии, повреждение которой больше зависит от степени смещения, чем от локализа­ции перелома шейки(рис. 3.4).
В то же время при субкапитальных смещенных переломах труднее достичь как точной репозиции, так и стабильной фиксации перелома. Поэтому вы­сокие переломы шейки чаще нуждаются в эн-допротезировании.

Известную помощь в выборе показаний к остеосинтезу могут играть хорошо извест­ные травматологам классификационные схе­мы переломов Pauwels и Garden.

Pauwels разделил переломы шейки бедра на три типа (рис. 3.5) в зависимости от на­правления действия сил при нагрузке на го­ловку бедра. Эти направления определяются величиной угла между линией перелома и го­ризонталью. При переломах первого типа (угол 30°) ось нагрузки направлена на ком­прессию фрагментов. Такие переломы имеют хорошие перспективы для консолидации при остеосинтезе винтами.

При переломах второго типа (угол 50°) из-за возникновения стригущих усилий положе­ние фрагментов менее стабильное и целесо­образней выполнить фиксацию DHS. При наиболее нестабильных переломах третьего типа (угол 70°) шансы на успех остеосинтеза снижаются и показано усиление жесткости фиксации: при помощи комбинированного остеосинтеза DHS + винт, последний вводит­ся в нижний отдел шейки ближе к дуге Адам-са. Такие переломы большинство травматологов считают показанием к первичному эндопротезированию.

Garden делит переломы шейки на 4 типа (рис. 3.6) в зависимости от расположения и степени разрыва костных трабекул. При пе­реломах 1-2-го типа угол расположения трабекул в метафизе бедра и головке при­ближается к 180°. Варусная деформация от­сутствует и можно рассчитывать на мини­мальное нарушение кровообращения в головке бедра. Такие переломы являются относительно стабильными. При переломах 3-го типа «трабекулярный» угол составляет примерно 120-130°, трабекулы разорваны, но не смещены. Переломы 4-го типа - варусные переломы с большим смещением. Вы видите на схеме, что имеются разрыв и смещение трабекул, они располагаются в головке бли­же к горизонтальной линии. Можно ожидать нарушений консолидации и развитие асепти­ческого некроза головки бедра. Переломы шейки бедра 3-4-го типа по Garden, являются нестабильными.

При переломах 1-2-го типа можно огра­ничиться остеосинтезом тремя винтами АО, 3-го типа - лучше выполнить фиксацию дина­мическим винтом, при переломах 4-го типа, возможно, следует расширять показания к эндопротезированию.

Следует условно считать, что при любом переломе шейки бедра происходит, в той или иной степени, нарушение кровообращения, но оставшегося кровообращения часто впол­не достаточ"^ пля неосложненной консоли-

дации перелома. Рекомендуемые способы определения степени нарушений кровотока в головке (радиоизотопные исследования, селективная ангиография, флебография) в практике обычных травматологических ста­ционаров не применяются (рис. 3.7). Поэтому успех или неуспех остеосинтеза зависит во многом от качества его выполнения. Для того чтобы операция остеосинтеза была успешной (помимо достаточности кровооб­ращения), должны быть соблюдены два тре­бования: достигнута абсолютно точная репо­зиция с некоторой вальгизацией и применен малотравматичный способ стабильного ос­теосинтеза.

Если принято совместное решение об опе­рации, то она должна производиться в макси­мально ранние сроки (не позже 2-3-го дня по­сле травмы). Доказательством необходимости ранних операций может служить работа чеш­ских травматологов ([141]). Они провели изу­чение и сравнение числа умерших через 1 год после операции в группе 244 больных с пере­ломами проксимального конца бедра. Учиты­вались возраст, пол, социальный статус, физи­ческая активность, степени хирургического риска, метод анестезии и операции, терапев­тический статус и время, прошедшее от мо­мента травмы и до операции. Умерли 85 чело­век (из 244). Локализация перелома и выбор анестезии существенного значения не имели. Наибольшее число умерших было в группе ге-миартропластики (41%). При остеосинтезе по­сле 3-го дня число умерших значительно воз­растало.

Литература, посвященная вопросу пока­заний к остеосинтезу переломов шейки бед­ра в группе пожилых больных, невелика и достаточно противоречива. Покажу это на ряде примеров. По мнению Parker [138], вы­бор метода лечения переломов шейки не мо­жет основываться только на данных рентге­нографии и возрасте. Остеосинтез может применяться в группе тщательно отобран­ных больных. Необходимо учитывать инди­видуальные особенности пациента и факто­ры риска. В тех случаях, когда риск неудачи остеосинтеза очень высок, необходимо пер­вичное эндопротезирование сустава.

Ravikumar и Marsh [137] провели сравне­ние отдаленных результатов через 13 лет по­сле операции у 290 больных с субкапиталь-ными переломами шейки бедра старше 65 лет в университетском госпитале г. Торнтона в Англии. Сравнивали три группы больных: после остеосинтеза DHS, после гемиартро-пластики протезом Мура или Томпсона и по­сле тотального эндопротезирования. За этот период умерли соответственно 81, 85 и 91% оперированных больных. У живущих балль­ная оценка, по Харрису, составила 62, 55 и 80 баллов. В отношении наличия болей и мо­бильности лучшие результаты достигнуты при тотальной замене сустава. Но я хочу, что­бы вы обратили внимание на показатель Харриса (учитывающий все жалобы, степень опороспособности, мобильности, восстанов­ления функции, качество жизни и т.д.) после остеосинтеза и гемиартропластики. Как ви­дите, он был лучше после остеосинтеза, что в определенной степени подтверждает пра­вильность нашей позиции в отношении вы­бора метода лечения этих переломов.

Нужно отметить, что далеко не все обсто­ит благополучно и после эндопротезирова­ния по поводу переломов шейки бедра. 19% больных, перенесших эту большую и травма­тичную операцию (для больных этого возра­ста и терапевтического статуса), умирают в течение первого года, а 28% обследованных через год больных нуждались в постоянном пользовании дополнительными приспособ­лениями для разгрузки сустава. Подавляю­щее большинство больных не возвращаются на уровень качества жизни до травмы [143].

В ортопедическом отделении окружного госпиталя в г. Петерсбурге (Англия) остеосин-тез был произведен у 411 больных с внутри­суставными переломами проксимального конца бедра [136]. И это данные не 1960-х -1980-х годов, а 2001 г. Kan et al. [148] выполни­ли остеосинтез 48 свежих переломов шейки бедра канюлированными компрессионными винтами и наблюдали сращение переломов во всех случаях. Средний срок сращения со­ставил 4,7 мес. Авторы отмечают следующие преимущества метода: простая техника, ма­лая травматичность операции, стабильность фиксации, короткий срок восстановления функции, малое число осложнений. Этот на­дежный метод, по их мнению, достоин попу­ляризации.

Очень интересна точка зрения специалис­тов одной из ведущих травматологических

клиник мира - Ганноверской медицинской школы. Bosch et al. [146] пишут в отношении выбора метода лечения переломов шейки бедра так: «Хотя в большинстве стран приня­та концепция производить внутренний ос­теосинтез у молодых, а артропластику у гериартрических больных, но сегодняшние социально-экономические изменения в здра­воохранении привели к необходимости по­вторного обсуждения показаний к внут­реннему остеосинтезу, как альтернативе протезированию. При правильном выборе показаний, точной репозиции, минимально-инвазивном методе фиксации винтами с точ­ным соблюдением биомеханического принци­па трехточечной фиксации, это безопасный и дешевый способ лечения даже у стариков». Я прошу прощения за длинную цитату, но не мог не использовать такую существенную поддержку собственной концепции, особен­но если она исходит из столь авторитетного учреждения.

Итак, вы сочли возможным произвести остеосинтез перелома шейки бедра. Когда оперировать? Это очень важный вопрос и от него во многом будет зависеть результат. Так как предстоящая операция малотравма­тична, практически бескровна и непродол­жительна, ее необходимо проводить как можно раньше. Это требование связано с опасностью сдавления (именно сдавления, а не разрыва) сосудов в зоне перелома с по­следующим развитием асепткЯВвхого некро­за головки или нарушениям консолидации перелома. Оптимальным временем опера­ции считаем день травмы, но частр органи­зационные трудности делают такой план не­осуществимым, и операцию приходится откладывать на 1-2 дня. Уверен, что с каж­дым днем шансы на успех значительно сни­жаются.