относятся к наибо­лее частым переломовывихам предплечья. Они встречаются в 3-6% переломов костей предплечья [121]. Чаще происходит перелом лучевой кости в нижней или на границе сред­ней и нижней части диафиза в сочетании с вывихом головки локтевой кости. Цель лече­ния в достижении анатомической репозиции перелома диафиза лучевой кости и стабиль­ного вправления вывихнутой головки локте­вой кости.

Эта цель, как правило, может быть достиг­нута только при раннем оперативном лече­нии. Методом выбора для фиксации диафизарного перелома является остеосинтез пластинкой. Сложность их лечения заключа­ется в том, что даже при таких условиях очень часто вправление головки оказывается неустойчивым и вывих в дистальном радиульнарном сочленении рецидивирует. Поэто­му многие специалисты производят допол­нительную фиксацию головки локтевой кости спицей.

Rothe et al. [148] оперировали 24 больных с повреждениями Галеацци. Обычно от мо­мента травмы до вмешательства проходило 6-7 дней. У 19 остеосинтез лучевой кости осу­ществлялся пластинкой. У 13 больных была произведена дополнительная фиксация спи­цей, и у 10 из них положение головки остава­лось нестабильным. У 8 больных возникли значительные ограничения ротации. Авторы пришли к выводу, что в ряде случаев спица фиксирует головку, находящуюся в положении вывиха или подвывиха. Но и при полном вправлении головки, даже с дополнительной трансфиксацией, авторы рекомендуют нало­жение гипсовой повязки на срок до 6 недель. Открытую репозицию в дистальном радиульнарном суставе считают показанной только при невозможности устранения вывиха голо­вки из-за интерпозиции.

О таком невправимом вывихе головки локтевой кости сообщили Budgen et al. [111]. В их наблюдении причина невправимости за­ключалась в интерпозиции разорванной кап­сулой и поврежденным диском. Были выпол­нены остеосинтез лучевой кости пластинкой, открытое вправление головки локтя и фикса­ция дистального сустава спицей.

Beneyto F. et al. [26] сообщили о лечении 33 больных с такими повреждениями. Лече­ние заключалось в открытой репозиции и фиксации пластинкой перелома лучевой кос­ти и наложении гипсовой повязки в положе­нии полной супинации для вправления выви­ха головки. В тех случаях, когда даже положение супинации не гарантировало ус­тойчивого положения ее в суставе, дополни­тельно производилась фиксация спицей.

Привожу два наших клинических наблю­дения (рис. 2.127-2.130).

В литературе встречаются описания очень редких повреждений — сочетания переломовывихов Монтеджи и Галеацци. В моей прак­тике такое сочетание встретилось только один раз. Причиной травмы у нашего больно­го оказалась производственная травма — рука попала под ременную передачу транспорте­ра. У больного была клиника пареза лучевого нерва. Операция заключалась в остеосинтезе переломов диафиза предплечья пластинками, открытом вправлении вывиха головки луча с фиксацией лучевой и локтевой кости спицей и дополнительной фиксацией спицей дистального радиульнарного сустава. Функциональ­ный результат этой операции не известен.

Одно подобное наблюдение привели Clare et al. [121]. Были произведены фиксация лу­чевой кости 3,5-мм пластинкой АО, остеосин­тез перелома верхней трети локтевой кости стягивающей проволочной петлей. Вывихи устранены. Через год — удовлетворительная функция сустава. Kanso et al. [122] наблюдали подобное сочетание повреждений у 29-лет­ней женщины, попавшей в ДТП. Авторы фик­сировали диафизарные переломы пластин­ками, дистальный радиоульнарный сустав спицей, головка луча вправилась самопроиз­вольно. Больная была обследована через 2 года: пронация 40°, супинация 70°, движения в локтевом и кистевом суставе не отлича­лись от здоровой руки. Авторы возражают против известного предложения Hughston производить резекцию головки локтевой кос­ти при затруднении с устранением вывиха ее при повреждениях Галеацци. Такая операция, по их мнению, показана только при постоян­ной «болевой»нестабильности.

Я производил трапециевидную резекцию шейки локтевой кости с фиксацией зоны ос­теотомии винтом у двух больных в связи с за­старелым подвывихом в дистальном лучелоктевом суставе. В одном случае это позволило устранить посттравматическую лучевую косорукость, а в другом — пришлось удалить винт из-за наличия свища (расскажу об этом случае ниже).

Cherif et al. [124] приводят описание также крайне редкого сочетания повреждений: диа-физарного перелома лучевой кости и вывиха головки лучевой кости на одной стороне. Этобыл 39-летний мужчина, получивший травму при резком сгибании и гиперпронации в борьбе. Ему были произведены открытый остеосинтез пластинкой и закрытое вправле­ние головки лучевой кости. Через 2 года от­мечена хорошая функция локтевого сустава. Существует еще один вид редкого переломовывиха предплечья. В литературе оно из­вестно как повреждение Эссекс-Лопрести (Essex-Lopresti).

Оно было описано в 1951 г. и представляет собой вывих головки лучевой кости (в ряде случаев с переломом ее), вывих головки локтевой кости, разрыв межкостной мембраны и смещение лучевой кости в про­ксимальном направлении (рис. 2.131).

Я с таким повреждением встретился только один раз. К своему стыду тогда я не знал о су­ществовании ни Эссекс-Лопрести, ни его по­вреждения. Детали стерлись из памяти, но до­пущенную ошибку помню до сих пор. Я расценил повреждение как изолированный многооскольчатый перелом головки с выви­хом (?) ее и произвел резекцию головки. Уже позже пациент обратился повторно с жалоба­ми на деформацию и боли в дистальном суста­ве. Диагностированы застарелый вывих голо­вки локтевой кости и смещение лучевой кости вверх. Была произведена трапециевидная ре­зекция головки локтевой кости с фиксацией винтом. Шляпка винта вызвала пролежень с формированием свища. В зоне остеотомии на­ступила консолидация, и винт был удален. В связи с проксимальным смещением диафиза лучевой кости плоскость остеотомии после резекции головки луча упиралась в головчатое возвышение, и сгибательные, и особенно ро­тационные движения в локтевом суставе, бы­ли резко ограничены.

Dousa, Bartonicek [120] привели аналогич­ное наблюдение. 69-летний мужчина упал, ударившись областью локтя. В области лок­тевого отростка располагалась ранка 2x1 см. На рентгенограмме — многооскольчатый пе­релом головки лучевой кости, подвывих лок­тевой кости кзади и смещение лучевой кости в проксимальном направлении. Была пред­принята операция, которая заключалась в ре­зекции головки, ревизии дистального ради-ульнарного сустава через тыльный доступ с фиксацией головки локтевой кости спицей.

Для предотвращения дальнейшего смещения лучевой кости, локтевой сустав был фиксиро­ван спицей в положении сгибания под углом 90° и дополнительно гипсовой повязкой. Че­рез 6 недель спицы были удалены. Осмотрен через 10 мес: локтевая кость осталась смеще­на кзади, лучевая — вверх. Операция призна­на неэффективной.

Исключительно редкое повреждение пред­ставили Mezera и Hotchkiss [138] (рис. 2.132).


Авторы не описали механизм травмы у этого больного и не представили результа­тов лечения. Но само по себе повреждение надо отнести к разряду казуистических и очень «красивых». Это дивергирующий (рас­ходящийся) вывих костей предплечья с до­полнительным переломом в средней трети локтевой кости (своеобразное повреждение Монтеджи с вывихом локтевой кости кзади). Мне такие повреждения не встречались. Ав­торы произвели открытый остеосинтез пере­лома локтевой кости пластинкой АО и вы­полнили закрытое устранение вывиха. У больного полная амплитуда безболезнен­ных движений в суставе.

Nagaya et al. [123] описали односторонний перелом головки и дистального конца луче­вой кости у 52-летней женщины. Авторы вы­брали такой план лечения: перелом головки был репонирован открыто и фиксирован ма­лым спонгиозным винтом, а перелом дис­тального метаэпифиза репонирован и фикси­рован в аппарате наружной фиксации с дополнительной костной аутопластикой. Че­рез год результат был расценен как хороший: движения в суставе были безболезненны, на­блюдалось лишь незначительное ограниче­ние пронации и разгибания.

Я не ставил перед собой цели останавли­ваться на особенностях лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Но наблюдение Nagaya et al., с хорошим резуль­татом применения АНФ, заставило вспомнить некоторых наших больных. Вот одна из них.

Больная С, 36 лет, упала на улице и получи­ла многооскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости с большим сме­щением отломков. Был наложен стержневой аппарат, в котором этапно устранено смеще­ние отломков (рис. 2.133 и 2.134). Время фик­сации в аппарате 6 недель. Перелом сросся (рис. 2.135).

В заключение хотел бы коротко сказать об одном из очень серьезных осложнений при переломах предплечья и после операций на нем — о компартмент-синдроме (КС). КС мо­жет развиваться после повреждений любых локализаций, но излюбленными являются го­лень и предплечье [16, 19, 20, 21, 102]. Веро­ятно, его можно считать вариантом краш синдрома, или синдрома сдавления, впервые описанного Байотерсом в 1940 г. во время бомбардировки Лондона. В западной литера­туре он часто описывается под его именем. Как правило, для развития краш-синдрома необходима достаточно длительная экспози­ция сдавления больших мышечных массивов (бедро, ягодичные области). Клиника обус­ловлена нарастающей интоксикацией и свя­занной с этим острой почечной недостаточ­ностью в связи с тотальным некрозом ишемизированных мышц.

В литературе встречаются описания раз­вития КС предплечья после внутриартериальных нагнетаний и внутривенных введе­ний жидкостей под давлением, после ожогов, внутритканевых кровотечений, укусов ядови­тых змей и т.д. [129]. В ранние годы, когда мы увлекались внутриартериальными нагнета­ниями жидкостей и крови у терминальных больных, такие осложнения я встречал неод­нократно.

Относительно частое развитие КС на предплечье связано с анатомическими осо­бенностями этого сегмента — наличием двух мышечных вместилищ: переднего (сгибате­ли), заднего (разгибатели) и межкостной мембраны. Чаще он развивается при диафизарном переломе обеих костей и дистальном переломе лучевой кости в условиях иммоби­лизации гипсовыми повязками. Риск разви­тия синдрома повышается при нарушениях свертывания крови (антикоагулянты). Вторая по частоте причина его развития — продолжа­ющееся кровотечение (даже без переломов) при ранениях и закрытых повреждениях мышц. В большинстве случаев больные — мужчины до 35 лет [20]. Не исключаю воз­можности его развития и при невниматель­ной укладке больного на операционном сто­ле на живот, когда рука (свободная от внутривенной инфузии) может оказаться под животом или грудью больного.

Чаще КС развивается после тяжелых высо­коэнергетических закрытых или открытых травм или длительных и травматичных опе­раций, но мне встретились описания случаев его развития и при банальных переломах дистального конца лучевой кости [126] или после малотравматичного закрытого остеосинтеза. Так, Eisner и Giebel [7] привели описа­ние КС плеча (трехглавой мышцы) у больного после производства остеосинтеза свежего пе­релома UHN. Диагноз был установлен по выпадению функции лучевого нерва и срав­нительному измерению подфасциального давления с обеих сторон. Своевременная дерматофасциотомия привела к полному функциональному восстановлению.

Причина его развития в том, что нараста­ющее повышение давления в герметически перекрытых фасциальными перегородками мышечных вместилищах ведет раньше к на­рушению венозного оттока, затем артери­ального притока и всё вместе — к нарушению кровообращения и иннервации. Ранние при­знаки — боль и нарастающий отек. Кто из вас не видел их при переломах любых локализа­ций в первые — третьи сутки после травмы? Что вы предпринимали при этом? Вероятно, возвышенное положение конечности, лед, в лучшем случае околососудистые блокады и внутривенные вливания реологически актив­ных препаратов. Но в ряде случаев такая профилактическая терапия оказывается не­достаточной. Отек продолжает нарастать, появляются фликтены, свидетельствующие о гибели поверхностных слоев кожи, уменьшается или даже исчезает боль, и че­рез определенный «светлый промежуток» выявляется неврологическая симптоматика, зависящая от локализации поражения (парастезии, парезы).

Появление клиники выпадения функции нерва обычно является последним сигналом к незамедлительным действиям: снятию лю­бой иммобилизирующей повязки (в первую очередь гипсовой), измерению подфасциаль­ного тканевого давления и выполнению не­отложной фасциотомии [132]. Нередко это уже признак необратимых изменений в мышцах и нерве. Итак, помните, что появление через несколько часов после травмы или операции пареза, например срединного или локтевого нерва, часто является уже доста­точно поздним симптомом КС, так как мыш­цы могут «переживать» сдавление и ишемию на протяжении не более 6 часов [133].

Неврологическая симптоматика обуслов­лена компрессионной нейропатией [11], и ес­ли вы запоздаете с декомпрессивной опера­цией, то паралич конечности может остаться до конца дней, а прогрессирование некроза мышц в условиях присоединившейся инфек­ции — привести к ампутации конечности, раз­витию полиорганной недостаточности, сепси­су, смерти. Судьба конечности будет зависеть от своевременности диагноза, сроков выпол­нения фасциотомии и ее полноценности [130]. Прогноз значительно улучшается при раннем диагнозе, но даже и в таких случаях конечным результатом может явиться ишемическая контрактура Фолькмана [129, 131].

Особая сложность может заключаться в том, что у больных с сочетанной ЧМТ, с нару­шениями психики (алкогольная интоксика­ция, делирий) нарушения иннервации могут оказаться незамеченными, и тогда единст­венным признаком прогрессирования синд­рома будет нарастающий твердый отек.

Опасно также ориентироваться на интен­сивность боли. Во-первых, она может купи­роваться приемом наркотиков и аналгетиков в посттравматическом или послеоперацион­ном периоде, а во-вторых, она исчезает за счет быстрых некротических изменений в мышцах с их денервацией. Хочу подчерк­нуть, что такие симптомы, как нарушения пульсации или капиллярного кровотока, не являются специфическими признаками КС.

Поэтому в основе раннего выявления компартмент-синдрома лежит динамическое из­мерение тканевого (подфасциального) дав­ления. Мониторинг тканевого давления должен стать обязательной составной час­тью исследования больных с острой травмой конечностей [127, 128 и др.]. Для его измере­ния применяются различные методики (ма­нометрический метод, способ Stryker; Whiteside и др.). Я скажу о них в лекции №4.

Различные авторы приводят разные пре­дельные цифры субфасциального давления, превышение которых заставляет выполнять декомпрессию. Так, по данным McQueen [101], декомпрессивная фасциотомия показа­на в тех случаях, когда разница между диа-столическим и тканевым давлением менее 30 мм рт. ст. (такое давление называется диф­ференциальным). Другие [1, 7, 132] считают предельно допустимым давление от 30 до 40 мм рт. ст. Halpen и Nagel [132] провели из­мерение подфасциального давления у 4 из 5 больных с КС верхней конечности. В сред­нем, уже при развившемся синдроме, оно со­ставило 69 мм рт. ст. По мнению авторов, ес­ли тканевое давление около 30 мм, то необходимы повторные измерения, а при по­вышении давления до 40 мм — фасциотомия.

В. К. Татьянченко с соавт. изучили фасциальные футляры мышц предплечья на 60 тру­пах и провели анализ динамики тканевого давления у 53 больных с переломами обеих костей предплечья, лечившихся в областной клинической больнице г. Ростова-на-Дону. В результате удалось показать, что степень выраженности фасциальных футляров мышц предплечья зависит от конституционных осо­бенностей типа телосложения и во многом влияет на степень развития гипертензионного синдрома. У 64,1% больных отмечалось повышение внутритканевого давления, а ги-пертензионный синдром (дифференциаль­ное давление меньше 30 мм) развился у 19 из 53 больных (35,8%). Авторы настаивают в та­ких случаях на неотложной фасциотомии за­интересованного фасциального футляра.

Botte и Gelberman [102] в работе под на­званием «Острый компартмент-синдром предплечья» писали, что в силу глубокого расположения наиболее страдают глубокие сгибатели пальцев и длинный сгибатель 1-го пальца. Они выстраивают следующую после­довательность действий: срочное снятие гип­совой повязки, если на протяжении коротко­го времени нет положительной динамики, фасциотомия по ладонной и тыльной по­верхности с рассечением lacertus fibrosus, ос­вобождение круглого пронатора и поверхно­стных сгибателей, обязательное рассечение карпального канала для декомпрессии сре­динного нерва. Вот как выглядит раневая по­верхность после широкой фасциотомии при CS предплечья, рис. 2.136 (из [136]).

В тех случаях, когда при выполнении дер-матофасциотомии обнаруживаются признаки некроза мышц (они темно-бурого цвета, легко рвутся, не кровоточат, не сокращаются на щи­пок), объем вмешательства должен быть рас­ширен до этапной некрэктомии с оставлением раны открытой под повязками с водораство­римыми мазями и повторной ревизией раны через 24 ч. Могут быть использованы гиперба­рическая оксигенация, лечение в камерах с абактериальной средой. После радикального удаления нежизнеспособных тканей необхо­димо максимально раннее закрытие раны ме­тодами кожной пластики.

Если фасциотомия производится еще до появления неврологической клиники, то можно попытаться произвести ее через не­большие кожные разрезы, рассекая фасцию на большом протяжении и в разных направ­лениях ножницами подкожно. Этот способ я неоднократно использовал на голени, но на предплечье он чреват возможностью по­вреждения вен с прогрессированием сдавле-ния гематомами.

Я буду останавливаться на этой проблеме в лекции, посвященной переломам голени, а здесь еще и еще раз хочу подчеркнуть необ­ходимость крайней настороженности в бли­жайшие часы и сутки после перелома пред­плечья или операций на нем. Одним из проявлений такой настороженности являет­ся запрещение зашивания фасции при любых вмешательствах на предплечье. Главным же требованием остается отказ от наложения циркулярных гипсовых повязок в остром пе­риоде травмы и незамедлительное снятие любой гипсовой повязки (в том числе и лонгетной) при нарастании посттравматическо­го и послеоперационного отека!