Это хорошо изве­стное вам повреждение, сочетающее перелом локтевой кости в верхней (чаще) или средней трети с вывихом головки лучевой кости, встречается в 1-2% случаев переломов костей предплечья [121]. В зависимости от механизмма травмы различаются сгибательные и разгибательные повреждения, (рис. 2.118).

Это разделение, в основном, имело значе­ние в те времена, когда ведущим методом ле­чения любых переломов (и этих, в частности) был консервативный метод, включающий в себя первичную одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки. Глядя на представленную схему, понятно, что для ре­позиции сгибательного повреждения необхо­димо применить разгибающее усилие, а для разгибательного — сгибание в локте. В наши дни эти повреждения в подавляющем боль­шинстве случаев лечатся оперативно, и смысл такой классификации утрачивается. Тем не менее об этом надо помнить, потому что возможны ситуации, когда по каким-то причинам операция в ранний период выпол­нена быть не может (например, гнойный про­цесс на предплечье), и тогда должна быть произведена попытка устранения смещения.

Существует группа переломовывихов, ко­торые относятся к повреждениям, «эквива­лентным повреждениям Монтеджи» [96]. В нее включаются переломы обеих костей предпле­чья на одном уровне, сочетающиеся с вывиха­ми головки луча; повреждения, когда помимо вывиха головки, имеется ее перелом (повреждения 2-го типа по классификации Bado) и др. Некоторые авторы [110] относят к ним и по­вреждения Мальгеня — перелом локтевого от­ростка (часто в сочетании с переломом венеч­ного отростка) + вывих предплечья кпереди. Но мне кажется, что это неправильно, и я вы­деляю его в отдельную группу.

Ring et al. [100] наблюдали переломы типа Монтеджи у 49 больных. Средний возраст 52 года. Число мужчин и женщин было практи­чески одинаковым. В 68% случаев (26 боль­ных) отмечался перелом головки луча. Из этих 26 пострадавших у 10 — был выявлен и перелом венечного отростка в виде единого крупного фрагмента. Перелом локтевой кос­ти чаще фиксировался пластинкой или (при переломах в верхней трети) — проволочной стягивающей петлей. При 2-м типе перело­мов у 10 больных был выполнен остеосинтез головки, у 12 — произведена частичная или полная резекция, а у двух больных — замена головки на силиконовый протез. Именно при таком типе повреждения чаще встречались неудовлетворительные результаты (у 6 из 26 больных).

Ring et al. [123] в другой работе показали, что переломовывихи Монтеджи очень часто осложняются нарушениями ротации. Anger-mann et al. [96] считают, что при «чистых» по­вреждениях Монтеджи вполне возможно консервативное лечение, и они применили его у 5 из 12 больных, в то время как при эк­вивалентных повреждениях во всех случаях применялось оперативное вмешательство. Из 12 больных хорошие результаты отмече­ны у 10, а потеря пронации наблюдалась только у одного пациента. По данным авто­ров работы, первичный парез лучевого нер­ва при таких повреждениях имеет хороший прогноз.

Reynders et al. [32] привели результаты ле­чения 67 взрослых больных. Все были опери­рованы — открытая репозиция и остеосинтез перелома локтевой кости. Результаты (как пишут авторы) «удручающие»: отличные и хорошие в 53,7%, удовлетворительные и пло­хие — в 46,3% случаев. Осложнения возникли в 43% операций: рецидив вывиха луча — у 7, замедление сращения — у 10 больных. Особо плохие результаты отмечаются при перело­ме 1А типа (многооскольчатый перелом лок­тевого отростка). Меня давно интересовал вопрос о спон­танном вправлении головки луча после от­крытой репозиции и остеосинтеза локтевой кости. Учитывая нашу концепцию «паралле­лограмма», о которой я уже говорил, можно ожидать, что такое вправление должно про­исходить во всех случаях, когда для него нет каких-либо препятствий (например, интер­позиции обрывками капсулы или кольцевид­ной связки). Почти в половине моих наблю­дений такого самостоятельного вправления головки не происходило. Не всегда удава­лось и закрытое вправление головки после остеосинтеза локтевой кости. Возникали по­казания к открытой репозиции. Для открыто­го вправления головки в большинстве случа­ев я производил отдельный разрез (он подробно описан в разделе, посвященном лечению переломов головки луча), а в неко­торых случаях остеосинтез локтевой кости и открытую репозицию вывиха выполнил че­рез один разрез по задненаружной поверх­ности. Последний доступ целесообразен только при переломах локтевой кости в верх­ней трети.

При открытом плечелучевом суставе ре­позиция головки луча осуществлялась очень просто и легко, и при этом не удавалось по­нять, что же мешало спонтанному или закры­тому вправлению.

В связи с этим, с удовольствием прочитал работу Huang et al. [25]. По их данным, из 60 больных с повреждениями Монтеджи само­стоятельное или закрытое вправление вы­вихнутой головки луча после открытой репо­зиции и стабильного остеосинтеза перелома локтевой кости (пластинкой или стержнем Раша) произошло только у 40 больных. У ос­тальных 20 авторы произвели либо резекцию головки (у 14), либо ее открытое вправление с воссозданием кольцевидной связки полос­кой из фасции. Удовлетворительная функция сустава была достигнута в 78% случаев. 90% переломов срослись в сроки до 3,5 мес. По мнению авторов, в основе достижения хоро­ших результатов лежат прочная фиксация перелома локтевой кости и стабильное вправление головки луча.

Необходимость восстановления кольце­видной связки мне кажется спорной. При от­крытом вправлении головки я всегда пользо­вался таким приемом. После устранения

смещения контролировал на глаз стабиль­ность вправления, производя сгибание и раз­гибание и легкую ротацию в суставе. Если при этом рецидива вывиха не наступало, то пластику кольцевидной связки или дополни­тельную фиксацию я не производил. В про­тивном случае, фиксировал головку луча к венечному отростку короткой спицей в нейт­ральной позиции предплечья. Трансартику-лярную фиксацию плечелучевого сустава, как рекомендуют М. А. Абдулхабиров с соавт. [3], никогда не применял. Regel et al. [104] также предупреждают о крайней нежела­тельности такой фиксации после устранения вывиха.

Привожу фоторентгенограммы до и после операции двух больных (рис. 2.119-2.122).