Надо признать, что методом выбора опе­ративного лечения таких переломов остается остеосинтез пластинками. Он применяется с XIX века (пластинки Ламбодта, Дени). Schutz и Sudkamp [112] пишут об этом времени так: «Тогда главным образом главенствовал меха­нический аспект, а биологией кости прене­брегали». Пусть читатель сам решит, много ли изменилось в этом отношении в том уч­реждении, где он работает. С начала 1980-х годов новые пластинки АО минимизировали нарушения перфузии кортикального слоя ко­сти, а новые фиксаторы, основанные на

принципе блокирующего механизма винтами в имплантате, обеспечивают стабильность без обязательной ранее компрессии. Это да­ет значительное ускорение сроков сращения, позволяет применять чрескожную фиксацию пластинками.

Такие новые фиксаторы, как LCP (locking compression plate) или PC-Fix (point contact fixator) с монокортикальной фиксацией бло­кирующимися винтами, имеют прямое сход­ство с пластинкой, но функционируют как ап­парат наружной фиксации (рис. 2.98). Таким образом, при этом используются все положи­тельные стороны и ликвидируются минусы этих двух оперативных систем — АНФ и нако­стного остеосинтеза пластинками. Такой вид остеосинтеза сегодня относится к биологиче­скому остеосинтезу.

Я расскажу вам об этих новинках чуть ни­же. Сейчас же хочу сказать, что, несмотря на появление и внедрение в практику таких но­вейших имплантатов, все же большинство травматологов применяют уже ставшие стан­дартными «старые» пластинки АО типа DCP (прямые, полутрубчатые или 1\3-трубчатые) или, в лучшем случае, пластинки с ограни­ченным контактом LC-DCP. Вот какие резуль­таты такого остеосинтеза приводятся в лите­ратуре.

Hertel et al. (108) оперировали 133 больных 3,5 мм DCP AO/ASIF. Средний возраст боль­ных 37,5 лет, 96 из них — мужчины. В 22% слу­чаев переломы были открытыми, а 26% — множественными. К 6-му месяцу срослось 96,2% переломов. Нарушения консолидации наблюдались у 4 больных. Инфекция при за­крытом переломе — у одного больного. Плас­тинки были удалены у 53,3% больных, в сред­нем через 33,1 мес. после операции. У троих — рефрактуры через 0-14 мес после удаления фиксаторов.

Меня уже много лет интересует вопрос о рефрактурах после удаления пластинок. Что это — истинная рефрактура или речь идет о несращении или несостоятельности интер-медиарной костной мозоли при т. н. первич­ном или прямом сращении? Ведь недаром же авторы, применяющие методики остео­синтеза пластинками по АО, удаляют фикса­торы через 33,1 мес после операции? Такие «рефрактуры» встречаются достаточно час­то. Beaupre, Csongradi [109] в работе «Рискрефрактур после удаления пластинок на предплечье» провели анализ работ семи ав­торов. У 401 больного после сращения пере­ломов было удалено 459 пластинок. Пластин­ки были различные — DCP, LC-DCP, У2-трубчатые, У3-трубчатые, из стали, из тита­на. Рефрактуры произошли на 37 костях, на­иболее редко они встретились после остеосинтеза 1\2-трубчатой пластинкой, а наиболее часто после DCP. Чаще они встречались по­сле остеосинтеза крупнооскольчатых пере­ломов.

Это важные данные, и они еще раз под­тверждают безусловные преимущества т. н. непрямого сращения с образованием мас­сивной периостальной мозоли перед первич­ным сращением перелома. Ведь совсем не­давно непрямое сращение расценивалось чуть ли не как нарушение консолидации, а сегодня появление периостальной мозоли является признаком жизнеспособности кос­ти. И это правильно, как правильно и то, что во всех случаях ранняя периостальная мо­золь является фиксационной, т. е. усиливаю­щей стабильность фиксации.

Уже на вашей памяти считалась необходи­мой анатомическая репозиция с межфраг­ментарной компрессией диафизарного (под­черкиваю — диафизарного) перелома любой локализации, в том числе и диафизарного пе­релома костей предплечья, а сегодня можете прочитать, что «хирург должен знать, что точная анатомическая репозиция множества костных фрагментов не нужна и вредна» [145].

Cornell и Lane [23], сотрудники великолеп­ного госпиталя «специальной хирургии» в Нью-Йорке (я провел там целый день в об­суждении многих проблем современной травматологии), пишут, что «внутренняя фиксация изменила (читайте — нарушила! — С. Г.) биологию сращения, особенно при ри­гидном остеосинтезе пластинкой, которая, устраняя межфрагментарные движения, пре­пятствует образованию периостальной кост­ной мозоли».

Wright et al. [116] сравнили результаты ос­теосинтеза пластинками с первичной кост­ной пластикой и без нее при свежих диафи-зарных переломах предплечья у 198 больных. Сращение было достигнуто соот­ветственно в 98 и 97% операций. Авторы сделали вывод, что в острых случаях первичная костная пластика не показана. Hadden et al. [117] лечили этим методом (DCP) 177-перело-мов предплечья. Открытые переломы наблю­дались в 24% случаев. Сращение достигнуто на 97% переломах, хорошая функция руки в 80% случаев. Не срослось 7 переломов, а у 6 отмечено перекрестное сращение. Интерес­но, что у всех из них была сочетанная ЧМТ.

Matter et al. [22] приводят результаты 10 не­мецких и швейцарских клиник при примене­нии LC-DCP из титана на 504 переломах раз­личной локализации. 95% переломов срослось без осложнений. Отмечена полная биологиче­ская совместимость. Замедление сращения в 2,5%, инфекционные осложнения — в 1,15% случаев. По мнению авторов работы, эти ре­зультаты гораздо лучше, чем при применении DCP.



Выбор времени и метода анестезии для остеосинтеза переломов предплечья.



Выбор времени операции во многом определяется общим состоянием больного, «качеством» покровных тканей в зоне предстоящих кож­ных разрезов, наличием противопоказаний к операции и анестезии. Как правило, стреми­лись к выполнению остеосинтеза в первые три дня после травмы.

В качестве обезболивания применяли нар­коз или проводниковую надключичную или аксиллярную анестезию.

Коротко остановлюсь на технике остео­синтеза пластинками. Операцию целесооб­разно начинать с лучевой кости. На рис. 2.99 показан доступ к ней.



Кожный разрез по лучевому краю пред­плечья.



При переломах в средней трети рас­сечение глубокой фасции производим между общим разгибателем пальцев и коротким разгибателем кисти. При этом проходящие в их толще нервы (соответственно задний межкостный и ветви глубокого лучевого) неExtensor pollicis brevis повреждаются. На границе средней и верх­ней трети разрез фасции загибается в луче­вую сторону по краю длинной мышцы, отво­дящей 1-й палец. Мышцы разводятся. Под ними круглый пронатор и супинатор, кото­рые надо рассечь. При этом обнажается кость на протяжении средней границы и гра­ницы средней и верхней и средней и нижней третей.

Если необходим доступ к нижней трети лу­ча, то к ней можно проникать между длинной мышцей, отводящей 1-й палец и коротким разгибателем пальцев, или между последним и длинным разгибателем пальцев. Костные

фрагменты экономно выделяются, мобилизу­ются. Они готовы для репозиции. В разрез ук­ладывается тампон, смоченный любым анти­септиком, и поверх тампона края раны сближаются несколькими кожными швами.

Производится разрез по локтевому краю предплечья (рис. 2.100).

После рассечения фасции легко разводятся локтевой разгибатель и сгибатель кисти, и кость обнажается от нижней до верхней трети. Если нужно обнажить перелом проксималь-нее, то приходится рассекать m. anconeus. За­тем выполняются репозиция перелома (не применять для этой цели однозубые костные и сам остеосинтез. Мы отдаем пред­почтение треть-трубчатым пластинкам или LC-DCP, укладывая их по локтевому краю кос­ти. Не буду повторяться, так как методика ос-теосинтеза прекрасно описана во всех совре­менных учебниках и у каждого из вас на столе лежит переведенное на русский язык руководство Мюллера с соавт. (1996).

Локтевой разрез закрывается с оставлени­ем активного тонкого дренажа, который тут

же подсоединяется к 20 мл шприцу с разреже­нием. Снимаются временные швы с лучевого разреза. Далеко не всегда уже подготовлен­ные вами фрагменты лучевой кости находятся в репонированном состоянии. Нередко для ус­транения смещения требуются значительные усилия. Производится остеосинтез перелома лучевой кости DCP или LC-DCP по тем же пра­вилам AO/ASIF, активное дренирование через контрапертуру, зашивание раны.

Хочу обратить внимание на необходи­мость отказа от наложения швов на фасцию для предупреждения развития компарт-мент-синдрома. Это общеизвестное требо­вание, уверен, что вы его неукоснительно соблюдаете.