Эти пе­реломы могут встречаться в качестве изоли­рованных переломов и как составная часть переломовывихов типа Монтеджи. При изо­лированных краевых переломах головки мо­жет быть выполнен остеосинтез малым спон-гиозным винтом. При оскольчатом характере краевого перелома — малой Т-образной плас­тинкой. При переломах шейки лучевой кости с угловым смещением головки (я придумал название этому перелому «шляпа-набе-крень») — остеосинтез спицами или той же пластинкой.

Пишу об этом потому, что, по данным ли­тературы, в последнее время четко просле­живается тенденция к сохранению головки луча при ее переломах, а показанием к резек­ции становятся, в основном, раздробленные переломы [98, 103,123 и др.].

Для доступа к головке я всегда применял прямой разрез на 1 см выше наружного надмыщелка плеча длиной 5-6 см. Проник­новение к головке осуществляется между Extensor carpi ulnaris

Posterior interosseous n.

m. anconeus и т. extensor carpi ulnaris (по бе­ловатой полоске на глубокой фасции). При этом плечелучевой сустав оказывается вскрытым и виден край головки луча. Под шейку подводится узкий элеватор (им ото­двигаются книзу волокна круглого пронато-ра), и вы получаете обзор, вполне достаточ­ный для любых манипуляций на переломе. Конечно, вы помните, что чуть ниже шейки в косом направлении располагается глубокая ветвь лучевого нерва. Положение ее в опера­ционном поле зависит от положения пред­плечья: при супинации его нерв максимально приближен к шейке (и может быть придавлен элеватором), а при пронации — максимально отдален (на 1,5 — 2 см). Аналогичные реко­мендации можете найти у И. А. Мовшовича [4]. Я покажу это на схемах (рис. 2.96).

Поэтому перед установкой элеваторов предплечью придается положение прона­ции! При раздробленных переломах головка состоит из нескольких кусков. Как правило, из одного крупного и нескольких более мел­ких. Необходимо удалить все, что проверяет­ся составлением мозаики из удаленных ку­сочков на салфетке. Нередко не хватает кусочка в такой мозаике, и необходимо его найти. Чаще он смещен кпереди, и поиски его значительно облегчаются при использовании ЭОП. Оставление даже небольшого фрагмента сломанной головки опасно в свя­зи с возможностью развития гетеротопического оссификата, который может резко ог­раничивать сгибательные и ротационные движения в суставе (рис. 2.97).

Если же вы производите остеосинтез кра­евого перелома Т-образной пластинкой или винтом, то фиксация должна выполняться в нейтральной позиции предплечья. Soyer et al. [103] посвятили этому вопросу специаль­ную работу и показали, что если остеосинтез производится в полной пронации предпле­чья, то терялось 30% супинации, а если в по­ложении полной супинации — то 10% прона­ции. Таким образом, винт или пластинка должны размещаться с наружной стороны в нейтральном положении предплечья, и такое положение, по мнению авторов, не повыша­ет риск травмы нерва.

Некоторые авторы накопили большой опыт остеосинтеза переломов головки луче­вой кости. Так, Ring et al. [123] выполнили его у 56 больных, притом изолированный пере­лом наблюдался только у 29 больных, а у ос­тальных он был частью переломовывиха. Хо­рошие результаты были получены только при «простых» переломах, а при многооскольчатых и переломовывихах «результаты желали лучшего из-за нарушений ротации».

И. А. Мовшович [4] писал, что резекция головки в ряде случаев ведет к развитию вальгусной деформации сустава и для ее профилактики целесообразно производить протезирование головки луча. Для этого ис­пользовались силиконовые протезы Свенсо­на и оригинальные силиконовые протезы Мовшовича-Воскресенского, имеющие спе­циальное устройство для закрепления ножки протеза в костно-мозговом канале лучевой кости. Видимо, этот метод сейчас почти не применяется, так как в литературе удалось найти лишь одну работу [100], авторы кото­рой применили силиконовый протез головки у двух больных.