Анатомические особенности этого сегмен­та заставляют травматолога, даже при диафизарных переломах, относиться к ним как внутрисуставным. Попробую пояснить свою мысль. Предплечье представляет собой па­раллелограмм, короткими сторонами кото­рого являются два радиульнарных сустава. При укорочении одной из длинных сторон параллелограмма (перелом одной из костей со смещением в сторону и по длине) немину­емы повреждения в одном из радиульнарных суставов, либо перелом второй кости. Имен­но эти особенности объясняют преоблада­ние либо диафизарных переломов обеих ко­стей предплечья, либо переломовывихов (повреждения Монтеджи, Галеацци, Эссекс-Лопрести).

Поэтому, если на рентгенограмме имеется перелом, например локтевой кости с полным смещением по ширине и длине, а в дистальном радиульнарном сочленении анатомичес­кие соотношения не изменены, то необходи­мо что?.. Это был мой любимый вопрос сту­дентам на экзамене и редко кто из них отвечал на него правильно. Читатель ответит на него незамедлительно — необходимо про­извести дополнительную рентгенограмму локтевого сустава для исключения (вернее, подтверждения) повреждения проксималь­ного радиульнарного сочленения).

Анатомические и биомеханические осо­бенности этого сегмента требуют идеального выравнивания длины костей предплечья, что в большинстве случаев возможно только при оперативном лечении.

Таким образом, если при закрытых пере­ломах диафиза плеча мы с вами устанавлива­ли показания к остеосинтезу, то при закры­тых переломах предплечья требуется определить противопоказания к операции. Таковыми могут быть: редкие переломы без смещения, еще более редкие диафизарные переломы, смещение отломков которых пол­ностью (исключение составляет только сме­щение по ширине) было устранено при одно­моментной закрытой репозиции, и в течение ближайшей недели не наступило вторичного смещения фрагментов. То есть, при поступ­лении больного с переломами и переломо-вывихами предплечья со смещением, психо­логически вы должны готовить себя и больного к предстоящей операции.



Выбор времени

ее выполнения зависит от общего состояния больного, состояния кож­ных покровов в зоне будущих кожных разре­зов, наличия необходимых фиксаторов и дру­гих, в основном организационных, а не лечебно-тактических вопросов. Обычно вме­шательство выполняли в первые 2—3 дня. В те­чение этого срока рука находилась в рассе­ченной гипсовой повязке. Подготовка кожи заключалась в ежедневном мытье с мылом или шампунем, смазывании жирным кожным кремом, наложении повязок с антисептика­ми. Брили кожу рано утром в день операции.

Мне кажется нецелесообразным произво­дить остеосинтез «свежего» перелома пред­плечья в день поступления, «по дежурству». Это связано с тем, что в нашей клинике все­гда было невозможно просчитать, какого больного и с каким повреждением доставят через полчаса, и уход двух травматологов в

операционную может нарушить всю нала­женную систему оказания помощи. Кроме то­го, высок риск проведения обезболивания у больных «с улицы», не всегда удается подо­брать оптимальные фиксаторы.

Возможно, исключением из этого правила могут быть больные с переломами локтевого отростка, но и у них лучше произвести даже технически простой остеосинтез спицами и проволочной стягивающей петлей в условиях плановой операционной, хотя бы после крат­ковременной подготовки и осмотра анестези­олога, и получения согласия на операцию.

В литературе также можно найти доказа­тельства правильности нашей точки зрения в отношении нецелесообразности первичного остеосинтеза при изолированных закрытых переломах. Так, польские травматологи Grys и Orlowski [14] провели сравнительное иссле­дование при оперативном лечении 109 боль­ных с переломами верхней конечности. Изу­чали характер ранних (некрозы кожи, инфекция) и поздних осложнений (повтор­ные смещения, несостоятельность фиксато­ра, замедление сращения) в зависимости от сроков операции: до 10 ч, в первые 10-24 ч, в 1-10-е сут и позже. Оказалось, что 87% всех осложнений наблюдалось в первых двух группах операций. Так, из 42 больных с пере­ломами плеча плохие результаты были полу­чены у 11, из них у 8 — операции производи­лись в первые 24 ч. Из 67 больных, с переломами костей предплечья, плохие ре­зультаты зафиксированы у 18, причем у 13

остеосинтез был выполнен в первые сутки после травмы. На мой взгляд, эти важные данные убедительно подтверждают нецеле­сообразность операций остеосинтеза закры­тых изолированных переломов верхней ко­нечности сразу при поступлении больных.

Операции остеосинтеза выполнялись под наркозом или региональной анестезией — шейно-лестничный блок, надключичной (рис. 2.2, с. 59), или подмышечной проводни­ковой анестезией (в некоторых случаях в пролонгированном варианте), рис. 2.91.