Для доступа к пере­лому того или иного мыщелка плеча может быть использован доступ Кэмпбелла или задний разрез с остеотомией локтевого отро­стка (рис. 2.59). Мне кажется, что продольный кожный разрез дает больше простора, чем дугообразный типа Мэрфи-Лексера. Первый этап — выделение и мобилизация локтевого нерва. Косую остеотомию локтевого отрост­ка удобнее производить осцилляторной пи­лой. При ее отсутствии вполне годится и ост­рое плоское долото с предварительным нанесением 3-4 каналов тонким сверлом по плоскости предполагаемой остеотомии.

После остеотомии отростка производится мобилизация лоскута трехглавой мышцы с верхушкой локтевого отростка на конце (рис. 2.60 и 2.61). При этом по задненаруж-ной поверхности разрез отделяет трехгла­вую мышцу от общего разгибателя и т. anconeus, а по задневнутренней — трехгла­вую от сухожильного растяжения мышц сги­бателей кисти, в оба эти разреза входит и су­ставная капсула. При необходимости зона обнажения кости легко может быть расши­рена в проксимальном направлении.

При переломах мыщелков, блока, голов­чатого возвышения, как правило, достаточно остеосинтеза одним-двумя спонгиозными винтами. При затруднениях репозиции голов­чатого возвышения может быть дополни­тельно отсечено прикрепление мышц разгибателей. После окончания этого этапа опера­ции они должны быть фиксированы на место винтом с шайбой или внутрикостными шва­ми. При более сложных переломах, напри­мер, перелом внутреннего мыщелка вместе с частью блока (рис. 2.62), приходится при­бегать к комбинированному остеосинтезу пластинкой и винтами, как это показано на рис. 2.63 (наблюдение В. Дрягина).

При переломах типа С репозиция облег­чается некоторым разгибанием в суставе. Удобнее начинать с репозиции и фиксации между собой фрагментов головчатого возвы­шения и блока. После репозиции их можно фиксировать между собой спицей (лучше резьбовой) или острыми репозиционными щипцами. После этого производится остеосинтез спонгиозным винтом, который, учиты­вая отсутствие в своем ложе локтевого нер­ва, удобнее вводить снутри кнаружи параллельно направлению блока. Затем при­ступаете к фиксации надмыщелковой части перелома.

Хорошая фиксация достигается при раз­мещении на задней поверхности двух плас­тинок: более слабую полутрубчатую плас­тинку АО целесообразней укладывать по локтевому гребню плечевой кости, а реконст­руктивную — на головчатое возвышение, на­ружный мыщелок и задненаружный край плечевой кости. Если надмыщелковый пере­лом имеет косой характер (частый вид пере­лома), то желательно, чтобы один из винтов

полутрубчатой пластинки был компрессион­ным. Для этого канал для винта наносится сверлом 2,5 мм, а ближайший к пластинке кортикальный слой дополнительно рассвер­ливается сверлом 3,5 мм.

Операция завершается фиксацией остеотомированного локтевого отростка винтом или спицами с дополнительной проволочной стягивающей петлей и транспозицией нерва. Фиксация должна быть настолько прочной, чтобы она позволяла начать движения в опе­рированном суставе в ближайшие дни. К ме­сту перелома через контрапертуру в нижней трети плеча подводится дренаж с активной аспирацией, который обычно удаляется че­рез 24 ч.

Покажу вам результаты остеосинтеза сложных переломов типа С, часть из них лю­безно предоставлена мне доктором В. Г. Дрягиным (г. Челябинск), рис. 2.64-2.67.

Следующие два рисунка я специально собрал вместе. На рис. 2.68 — изображено операционное поле во время остеосинтеза. Лоскут из трехглавой мышцы с остеотомированным локтевым отростком откинут прокси­мально. Хорошо виден немобилизованный локтевой нерв. Хирургу удалось достичь ана­томической репозиции этого сложного пере­лома, а две пластинки, уложенные по луче­вой и локтевой «колонне» плеча, обеспечили хорошую фиксацию диафиза с областью мы­щелков. Оба мыщелка предварительно фик­сированы двумя винтами АО.