Нач­ну сразу с демонстрации фоторентгенограмм закрытого косого диафизарного перелома плеча у больной С, 58 лет (рис. 2.42, а-с). В данном случае характер перелома вполне позволял выполнить антеградный остеосинтез UHN «простого» перелома в средней тре­ти плеча, но в связи с клиникой выраженного плечелопаточного периартрита с ограничени­ем движений и болями в плечевом суставе, был избран ретроградный вариант операции.

Такой остеосинтез производится в поло­жении больного на животе, рука на пристав­ном столике (рис. 2.43). Прямой разрез от верхушки локтевого отростка вверх длиной 4-5 см. По всей длине кожного разреза сразу до задней поверхности кости рассекается трехглавая мышца. Капсула локтевого суста­ва остается интактной.

Обнажается локтевая ямка и 3-4 см корти­кального слоя. При необходимости разрез может быть расширен в проксимальном на­правлении (рис. 2.44). При помощи сверла

3,2 мм на расстоянии 2-2,5 см выше верхней точки локтевой ямки наносятся три отвер­стия в заднем кортикальном слое в виде равнобедренного треугольника. Затем кони­ческим сверлом в зоне треугольника рас­сверливается отверстие для входа в костно­мозговой канал. Угол атаки сверла 30°. Это ответственный этап, так как увеличение это­го угла может привести к образованию сквоз­ного костного канала (рис. 2.45).

McKee et al. [13] описали 3 случая образо­вания ятрогенного надмыщелкового перело­ма плеча ниже дистального блокирующего винта. Все они произошли во время ротации плеча в сроки 8, 10 и 26 недель после опера­ции. Возможно, что это было связано с нане­сением сквозных каналов при вскрытии канапа. Описание наблюдения еще одного надмыщелкового перелома плеча находим в ра­боте Blum et al. [53] из университетского гос­питаля Гутенберга в Майнце (Германия). Так что будьте внимательны!

Затем при помощи 4,5 мм-сверла и ручно­го конического шила входное отверстие рас­ширяется до размеров 20 мм в длину и 10 мм в ширину. Гвоздь необходимого диаметра и длины соединяется с направляющей рукояткой и ротирующими движениями руки вво­дится и продвигается в дистальный фраг­мент. Производится (под контролем ЭОП) за­крытая репозиция перелома, и стержень проводится в центральный фрагмент, так, что его дистальный конец оказывается по­груженным в образованное при рассверлива­нии овальное отверстие у входа в канал. Не забывайте закрыть его колпачком, иначе воз­никнут проблемы в момент извлечения. Дистальное блокирование выполняется при помощи направляющей рукоятки, а про­ксимальное — по правилу «свободной руки». Мне удалось найти сообщения в литературе о том, что при закрытом ретроградном остеосинтезе достаточно только одного дистального блокирования [47, 66]. Так, Ponziani et al. [66] произвели только дистальное бло­кирование у 15 больных. Во всех случаях применялся эластичный гвоздь Marchetti-Vicenzi. Срослось 14 переломов, средний срок сращения — 90 дней. Все остальные авто­ры особое внимание обращают на обязатель­ность двустороннего блокирования, отмечая, что в ряде случаев хирург при этом сталкива­ется с серьезными трудностями. По данным Blum et al. [35], при выполнении ретроград­ного остеосинтеза UHN у 102 больных с пере­ломами плеча (из них свежие переломы — у 72), в 5,9% случаев возникли трудности с про­ксимальным блокированием (авторы приме­няли, как и подавляющее большинство дру­гих, правило «свободной руки»).

Полноценное блокирование при введении тонких стержней — ключ к успеху всего остео­синтеза, и надо овладевать этой методикой. Наши молодые травматологи делают это го­раздо лучше и быстрее, чем мы — «старики». Я несколько раз, завершив остеосинтез, про­сил своих молодых помощников произвести блокирование и каждый раз с восхищением смотрел на то, как просто и легко у них это получалось.

Есть еще один вопрос, на котором считаю важным остановиться. Он касается предот­вращения возможной ротации при закрытой методике остеосинтеза. В положении боль­ного на спине (антеградный остеосинтез) та­кая ошибка исключается, если рука находит­ся в «положении отдыха». В то же время, при ретроградном остеосинтезе (больной на жи­воте) контролировать патологическую рота­цию значительно труднее. Lin и Нои [125] пи­сали: «Ротационное смещение при закрытом блокирующем остеосинтезе остается до сих пор важной проблемой». Вы должны вклю­читься в ее разрешение.

Если закрытая репозиция перелома ока­зывается крайне затруднительной или невоз­можной, необходимо отказаться от грубых травматичных неоднократных попыток (воз­можна тракционная травма или сдавление

нерва!) и перейти на открытый вариант опе­рации. При выполнении ретроградного ос­теосинтеза это сделать проще, так как необ­ходимо только продлить разрез мягких тканей проксимально, как я показывал на рис. 2.44. До середины плеча при заднем до­ступе к кости нет опасности повреждения лу­чевого нерва. Если необходимо расширять доступ выше, то необходимо контролиро­вать нерв, который на этом уровне начинает уходить с задней на наружную поверхность плеча. Кстати, такой доступ вполне пригоден (в случае необходимости) и для остеосинтеза пластинкой, которая может быть помещена на заднюю поверхность кости.

При закрытом остеосинтезе перелома плеча (как антеградном, так и ретроградном) дренирование операционных разрезов, как правило, не производили. При полноценном двустороннем блокировании рука помеща­лась на косынку, и больной приступал к дви­жениям в суставах в ближайшие дни после операции. В тех редких случаях, когда удава­лось блокировать только один конец стерж­ня, для предотвращения нарушений консо­лидации и возможности ротационного смещения можно наложить гипсовую U-об-разную повязку или дополнительно фикси­ровать перелом стержневым аппаратом на­ружной фиксации.

Аппараты внешней фиксации в качестве самостоятельного метода остеосинтеза за­крытых переломов диафиза плеча применя­ются, по данным литературы, крайне редко, чаще при локализации многооскольчатого пе­релома в нижней трети [68, 75]. По данным Chantelot et al. [68], из 23 больных, при приме­нении аппарата Orthofix, отличные и хорошие результаты были получены у 15 больных, плохие — у 2 (несращение). Ятрогенных паре­зов лучевого нерва не отмечалось. Lavini et al. [75] применили тот же динамически-осевой аппарат у 40 больных. У 35 — достигнуты от­личные результаты. Операционных повреж­дений нерва также не было. Важно располо­жить винты Шанца так, чтобы они не мешали движениям в суставе. Необходимо также точ­ное знание топографии сосудисто-нервных образований на плече. Авторы считают этот метод альтернативой консервативному лече­нию и внутреннему остеосинтезу при изоли­рованном переломе плеча. Аппараты наружной фиксации достаточно широко применяются при множественной и сочетанной травме в качестве метода вре­менной первичной стабилизации перелома. В таких случаях заранее планируется замена метода фиксации и в качестве замены ис­пользуется остеосинтез стержнем либо плас­тинкой. Единственным противопоказанием к внутреннему остеосинтезу в таких случаях может служить инфекция вокруг стержней Шанца. Для того чтобы ее избежать, опера­ция замены фиксатора должна производить­ся максимально рано, не позднее конца пер­вой недели.

Для иллюстрации этого положения приве­ду одно из наших наблюдений.



Больной С, 38 лет, получил травму во время автоаварии 29.03.02 г. При поступлении в клинику был диагностирован нестабильный перелом костей таза и закрытый перелом правого плеча со значительной травмой мяг­ких тканей. В день поступления был наложен АНФ на таз и аппарат АО на плечо (рис. 2.46). Достичь репозиции перелома плеча в аппа­рате не удалось, возможно, из-за интерпози­ции мягких тканей (рис. 2.47), а переходу на другой оперативный метод фиксации препятствовало состояние мягких тканей плеча (рис. 2.48).

Была произведена вторичная хирургиче­ская обработка раны-дефекта кожи по на­ружной и задней поверхности в верхней тре­ти плеча с наложением отсроченных швов. Кожный покров был восстановлен (рис. 2.49.) и через 16 дней после травмы произведена замена АИФ на закрытый остеосинтез UHN (рис. 2.50). На рис. 2.51 показан вид больного в палате на третий день после остеосинтеза перелома плеча.

Выписан из клиники на амбулаторное ле­чение на 28-й день после травмы. Отдален­ный результат лечения привести не могу, так как больной — житель г. Магадана.



Завершая этот раздел, хочу сказать еще вот о чем. Конечно, выбор метода остеосинте­за диафизарного перелома плеча во многом субъективен и зависит от установок в том или другом травматологическом стационаре, от пристрастий травматолога, от технической ос­нащенности больницы. При переломе одного характера и локализации могут быть избраны самые различные методики остеосинтеза. Но хотелось бы, чтобы вы могли обосновать свой выбор. И если при сегментарном переломе плеча будет применен открытый остеосинтез длинной пластинкой на 15 винтах («расчес­ка»), то задача, которую я перед собой поста­вил, оказалась невыполненной.