Мы применяли различные варианты обез­боливания при операции остеосинтеза: нар­коз, региональную анестезию; высокий лест­ничный блок, надключичную анестезию по Кулленкампфу (рис. 2.2, с. 59). Травматолог должен в совершенстве владеть всеми мето­дами региональной анестезии в связи с тем, что занятость анестезиолога может заста­вить вас (особенно при открытых переломах) взять на себя и этот этап операции.

Выбор хирургического доступа зависит от локализации перелома. При переломах вверхней и средней трети плеча остеосинтез выполняем через наружный доступ к кости. Наиболее удобное положение больного при таком доступе полусидячее или с высокой подушкой, подложенной в подлопаточную область.

Наружный доступ кости может осуществ­ляться тремя способами. Первый из них — между плечевой и плечелучевой мышцей (рис. 2.15, с. 65).

Надо проявлять крайнюю осторожность на расстоянии проксимальнее 12 см от на­ружного надмыщелка из-за возможности травмы лучевого нерва. В тех случаях, когда клиника посттравматического неврита от­сутствовала, нет необходимости в специ­альном выделении и отведении нерва. При наличии клиники посттравматического не­врита после рассечения межмышечной пе­регородки нерв должен быть прослежен на 3-4 см в проксимальном и 4-5 см в дистальном направлении.

Рекомендую следующую тактику. Перед разведением m. brachialis и brachioradialis, необходимо пересечь по желобоватому зон­ду наружную межмышечную перегородку. Она хорошо видна на том же рисунке. Поло­жение нерва контролируется глазом. Его лег­ко сместить чуть кпереди, и все дальнейшие действия по обнажению места перелома и его репозиции становятся относительно без­опасными. Главное — постоянно контролиро­вать действия ассистента, чтобы во время манипуляций (иногда достаточно травматич­ных) нерв не был придавлен ранорасширителем или элеватором.

Я несколько раз использовал доступ к кос­ти в промежутке между плечевой и двугла­вой мышцей. Его недостатком оказалась не­обходимость рычагообразного движения подведенных под кость элеваторов для обна­жения зоны перелома. Это движение может привести к сдавлению нерва, которое даже при очень короткой экспозиции ведет к пре­ходящему парезу.

Более безопасным, в смысле возможной травмы нерва, является доступ (третий вари­ант) к кости через плечевую мышцу. Я много­кратно применял его при переломах плеча в средней и на границе средней и нижней тре­тей плеча у больных без клиники первичной травмы нерва. Волокна этой мышцы идут параллельно и удобны для расщепления. На 3-4 см выше места перелома узким элевато­ром производили перфорацию мышцы до ко­сти. Затем, продвигая элеватор в дистальном направлении (конец инструмента должен по­стоянно ощущать кость), достаточно легко разводятся мышечные волокна, и обнажает­ся наружная поверхность плечевой кости на участке, необходимом для размещения плас­тинки. При этом опорожняется гематома, а кровотечение при таком тупом разведении мышцы минимально. Нерв при таком досту­пе не контролируется, и потому он может применяться только при отсутствии клиники «неврита». Так же, как и при переднем меж­мышечном доступе (между плечевой и дву­главой мышцей), надо соблюдать осторож­ность, чтобы не прижать заднюю часть плечевой мышцы (вместе с нервом!) элевато­рами при репозиции перелома.

Пластинка DCP или LC-DCP необходимой длины размещалась по наружной поверхнос­ти, для фиксации поперечных или близких к ним по характеру переломов достаточно фиксации шестью 4,5-мм винтами. При длиннокосых или винтообразных переломах пла­стинка может применяться как нейтрализую­щая с дополнительной фиксацией плоскости перелома интерфрагментарными компресси­рующими винтами. При наличии крупного ко­стного фрагмента (чаще расположенного по задней поверхности) необходимо стремить­ся к репозиции без его мобилизации от мяг­ких тканей. Обычно для этого достаточно мобилизовать только проксимальную и дистальную плоскости излома фрагмента, после чего его удается поджать к основному масси­ву кости.

При длиннокосых и винтообразных пере­ломах приходится применять более длинные пластинки, требующие фиксации 7-8 и более винтами. Как правило, дополнительную ком­прессию при помощи специальных компрес­сирующих устройств мы не применяли.

Операцию завершали подведением к мес­ту перелома тонкого активного дренажа, ко­торый выводился через контрапертуру по наружной поверхности плеча и фиксировал­ся к коже. В прежние годы нередко возника­ла такая ситуация: просвет дренажа времен­но перекрывался ампулой, перевязывался, больной из операционной направлялся в рентгеновский кабинет, и когда (уже в пала­те) к дренажу подсоединяли вакуум (чаще в виде груши), то оказывалось, что он полно­стью «тромбирован» и свою функцию не вы­полняет. Мы давно применяем следующий прием: сразу после установки дренажа и герметизации раны (швы на мышцы и фас­цию) к дренажу подсоединяли 20 мл-шприц с разряжением, которое поддерживалось введенным между площадкой для пальца на поршне и лепестком корпуса шприца пластмассовым наконечником для иглы.

Нередко к концу зашивания операционного разреза приходилось опорожнять 2-3 шприца, наполненных кровью. Это очень удобный спо­соб временной активной аспирации, и я сове­тую вам взять его на вооружение.

Руку укладывали на подушку. Шприц-ас­пиратор заменяли на современный вакуум. Констатировали отсутствие (или не дай бог наличие) операционной травмы нерва. Лед к повязке. Первая перевязка со сменой повяз­ки на следующий день. Если в «гармошку» отсасывающей системы кровь не поступает — дренаж удаляли. В противном случае его ос­тавляли еще на 24 ч.

Приведу одно из наших клинических на­блюдений.



Больная М., 39 лет, пострадала при автоава­рии 06.03.97 г. Поступила в удовлетвори­тельном состоянии с закрытым поперечнымпереломом правого плеча на границе сред­ней и нижней трети со смещением отлом­ков без клиники повреждения лучевого нер­ва (рис. 2.19). Через два дня выполнен открытый остеосинтез пластинкой DCR По­слеоперационный период протекал гладко. Неврологических осложнений после опера­ции не отмечено. Дополнительной внешней иммобилизации руки не проводилось. Вы­писана на 17-й день после травмы. Сраще­ние перелома произошло за 10 недель (рис. 2.20 и 2.21).



Я с трудом нашел эти рентгенограммы неосложненного перелома плеча с применени­ем накостного остеосинтеза в нашей клини­ке. Конечно, в последние годы при таком переломе был бы использован интрамедуллярный остеосинтез UHN (ретроградный или антеградный), и это является еще одним сви­детельством безусловного прогресса в на­шей специальности.

Можно привести еще много работ послед­них лет, авторы которых выступают сторон­никами накостного остеосинтеза пластинкой при лечении переломов диафиза плеча. Сам же я всегда считал (и продолжаю считать) интрамедуллярный остеосинтез стержнем лю­бого диафизарного перелома, в том числе и перелома плеча, гораздо более биологич­ным и менее травматичным для кости, чем накостной пластинкой.

Еще в далекие 1970-1980-е годы в нашей клинике применяли закрытый и открытый интрамедуллярный остеосинтез фиксаторами, которые были доступны в то время: стержни ЦИТО и Охотского-Суваляна для большебер­цовой кости, Zimmera, несколько тонких стержней типа Богданова, титановые стерж­ни прямоугольного сечения Митюнина-Ключевского (рис. 2.22). Всегда стремились к за­крытому введению стержней и применяли открытые операции только при неудаче за­крытой репозиции или затруднениях с введе­нием гвоздя в дистальный фрагмент. Мето­дика введения в подавляющем большинстве случаев была антеградной. При образовании диастаза между фрагментами он устранялся поколачиванием по локтевому отростку. При отсутствии прочной фиксации (ротационная подвижность) применяли дополнительную внешнюю иммобилизацию [5, 6].

Ретроградное введение стержней через локтевую ямку, в основном, применялось при надмыщелковых переломах плеча. В таких случаях остеосинтез осуществляли открытым способом. В совсем ранние 1960-е годы приме­няли при низких переломах и ретроградное введение двух стержней Раша по принципу «вазы с цветами». Поэтому я с удовольстви­ем отмечаю, что в последние годы резко вы­росла «популярность» интрамедуллярного остеосинтеза стержнем. Правда, и стержни стали другие — Russel-Taylor, Marchetti-Vicenzi,

«Monachia», Prevot, Seidel, АО (Synthes), ACE, Truel Flex, Pohl и т.д. Всё это современные эластичные фиксаторы типа UHN, размер ко­торых позволяет ввести их в плечевую кость любого диаметра, а принцип блокирования — достичь стабильной фиксации практически перелома любого характера на всем протяже­нии диафиза. Часть из них применяется толь­ко для введения сверху, а часть — для анте- и ретроградного введения.

С каждым годом число публикаций, посвя­щенных интрамедуллярному остеосинтезу плеча UHN (unreamed humeral nail), все уве­личивается, и их авторы не столько обсужда­ют преимущества метода перед накостным остеосинтезом, сколько останавливаются на деталях техники введения (антеградно, рет­роградно) и особенностях блокирования. Познакомимся с некоторыми из этих работ.

Arpacioglu et al. [40] у всех 43 больных с пе­реломами плеча применили антеградный ос­теосинтез стержнем. У 22 была использована методика с рассверливанием канала, у 21 — без него. Все переломы срослись, в среднем, за 15,6 недель, без разницы в сроках консоли­дации. Также не было инфекционных ослож­нений и ни одного послеоперационного по­вреждения нерва. У всех к 3-му месяцу после операции отлично восстановилась функция руки. Pickering et al. [46] видят преимущества закрытого остеосинтеза стержнем с блокиро­ванием в том, что при этом не повреждается надкостница и сохраняется гематома в месте перелома, которая служит матрицей для неосложненного сращения. Сроки сращения при таком остеосинтезе эквивалентны времени консолидации при накостном остеосинтезе. Травматолог, считают авторы работы, обязан владеть всеми тремя оперативными метода­ми лечения переломов плеча (интрамедуллярным, накостным и аппаратным), но по­следние два должны применяться только в тех случаях, когда невозможно выполнить ин-трамедуллярный способ. Мне кажется такое заключение полностью оправданным.

Blum et al. [53] относят закрытый остео­синтез UHN к биологичному остеосинтезу в связи с минимальной травмой надкостницы и эндостального кровообращения. Особые пре­имущества метода в том, что при его выпол­нении значительно реже встречается опера­ционная травма лучевого нерва. Watanabe [54], считая его методом выбора при перело­мах диафиза, получил отличные результаты в 91% наблюдений. Вызывает удивление лишь факт, что даже при наличии клиники первич­ного повреждения лучевого нерва автор от­дает предпочтение закрытому варианту этого метода фиксации. Fric et al. [71] привели ре­зультаты остеосинтеза стержнем у 37 боль­ных (антеградный остеосинтез у 26, ретро­градный-у 11 больных). Продолжительность операции 80 мин, рентгенэкспозиция — 3 мин. У всех операцию начинали с закрытой репо­зиции, и ее неудача у 7 больных потребовала обнажения места перелома. У 10 больных возникали различные трудности с блокирова­нием. У 4 больных произошел послеопераци­онный парез лучевого нерва. Во всех этих случаях выполнялся антеградный остеосин­тез с дистальным блокированием в направле­нии снаружи внутрь. Обратите внимание на этот важный факт!

Возможность повреждения лучевого нер­ва при дистальном блокировании заставила Ingman и Waters [8] применить модифициро­ванный гвоздь у 41 больного. Закрытый ос­теосинтез удалось осуществить у 29 из них. Модификация заключается в том, что прокси­мальное блокирование производится снару­жи внутрь, а дистальное — спереди назад, что исключало возможность операционной трав­мы нерва.

Другими возможными осложнениями при антеградном введении гвоздя являются воз­можность повреждения ротаторной манже­ты и развитие импиджмент-синдрома, обус­ловленного выстоянием проксимального конца фиксатора. Kropfl et al. [82] оперирова­ли антеградным UHN 111 больных. 5 перело­мов не срослось. У большинства отмечались ограничения функции в плечевом суставе, у 8- постоянные боли в месте введения гвоздя, у 5 из них за счет импиджмент-синдрома. УЗИ подтвердило повреждение ротационной ман­жеты у 6 больных. Еще более убедительны данные Togninalli и Remiger [93]. При приме­нении антеградного стержня Seidel у 12 боль­ных субакромиальный импиджмент-синдром привел к необходимости повторной опера­ции (удаление гвоздя + субакромиальная пластика) в 50% случаев.

Ajmal et al. [55] при антеградном остеосин-тезе стержнем Russel-Taylor 33 диафизарных

переломов плеча отметили боли в плечевом суставе у 56% оперированных, а у 41% было отмечено нарушение функции сустава. Только 51% больных были довольны результатами операций. Авторы делают вывод: антеград­ный стержень увеличивает риск несращения и приводит к плохой функции сустава.

Интересное наблюдение привели Schmidt et al. [79]. У больного с политравмой и пере­ломом плеча был произведен остеосинтез антеградным стержнем. В послеоперацион­ном периоде в месте введения гвоздя обра­зовался большой гетеротопический оссификат с серьезными ограничениями движений в суставе. Движения удалось восстановить только после его иссечения с проведением сеансов лучевой терапии. Подобных наблю­дений в литературе я больше не встречал.

Приведенные данные заставили многих ортопедов пересмотреть методику операции и перейти на ретроградное введение стерж­ня [8, 27, 35,36, 42, 44, 47, 57, 77, 94 и др.]. Это­му переходу способствовал и авторитет та­ких крупных травматологических центров, как АО и Ганноверской медицинской школы, которые стали активными сторонниками рет­роградного введения стержня.

Так, Marty et al. [50] из университетского госпиталя Цюриха применили такой остео­синтез стержнем АО для голени у 61 больно­го. Отличные функциональные результаты были получены у 41 из 48 больных. Не было ни одного инфекционного осложнения, а пос­леоперационный преходящий парез лучево­го нерва отмечен только у одного больного. Wu et al. [52] называют ретроградный остео­синтез стержнем лучшим и безопасным ме­тодом остеосинтеза для диафизарных пере­ломов плеча.

Давайте остановимся на технике анте­градного и ретроградного остеосинтеза UHN.