Главная страница






 

Выбор метода остеосинтеза при закрытом переломе плеча

Для оптимального выбора метода остео­синтеза закрытого перелома плеча необхо­димо учитывать целый ряд моментов: общее состояние пациента, возраст, социальный статус и конституциональные особенности (ожирение), характер и локализацию перело­ма, состояние мягких тканей и предшествую­щую травме функцию суставов, наличие (от­сутствие) повреждений сосудисто-нервных образований, множественный характер пере­ломов (особенно на одной стороне).

Еще 5-10 лет назад т. н. «золотым стандар­том» при переломах диафиза был остеосин­тез пластинкой. Каждый из вас накопил тот или иной опыт таких операций. Я начинал еще тогда, когда практически единственной пластинкой была пластинка Лена, затем в ар­сенале появилась пластинка Каплана-Антонова, гораздо позже (в 1980-е годы) пластин­ки АО. Все они имели и имеют крайне важный недостаток- необходимость широкого обна­жения зоны перелома со значительной травматизацией окружающих кость тканей, нару­шением периостального и кортикального кровообращения. Многие из вас видели не­крозы кортикального слоя от сдавления при­лежащей пластинкой, явления резко выра­женного металлоза и другие осложнения.

Крайне важно и то, что подобные опера­ции совсем нередко сопровождаются трав­мой лучевого нерва. Наверняка не я один по­сле завершения остеосинтеза просил анестезиолога как можно быстрее вывести больного из наркоза, чтобы попросить егоразогнуть кисть и только после этого спокой­но вздохнуть — все обошлось!

Но отсутствие других фиксаторов застав­ляло прибегать к накостному остеосинтезу пластинкой и многие специалисты остаются приверженцами этого метода и по сей день. Остеосинтез пластинкой остается методом выбора при сопутствующих повреждениях лучевого нерва. Это понятно и оправданно, так как хирургический доступ к перелому для остеосинтеза пластинкой одновременно яв­ляется доступом для ревизии нерва и мани­пуляций на нем.

Литература, посвященная этому методу остеосинтеза, очень велика и, как всегда, крайне противоречива. Paris et al. [48] анали­зировали результаты 5000 операций (свод­ный материал 71 автора) и пришли к выводу, что это отличный метод, «хотя редких по­вреждений лучевого нерва избежать труд­но». Сами авторы оперировали 156 больных с диафизарными переломами плеча, и у всех был произведен накостный остеосинтез. Пос­леоперационный «неврит» возник в 6,5% операций и самостоятельно разрешился в 90% наблюдений. Osman et al. [49] у всех 28 больных после остеосинтеза пластинкой получили отличные результаты. В универси­тетском госпитале в Майами (штат Флорида, США) пластинка применяется во всех случа­ях политравмы, при открытых переломах 2-3-го типа, при повреждениях лучевого нер­ва [143]. Авторы пишут, что «нет метода лече­ния, который можно было бы считать пана­цеей, так как осложнения встречаются при каждом из них».

Первичный остеосинтез пластинкой при 43 закрытых и открытых переломах плеча произвели в университетской клинике в Бон­не [56]. Не было ни одного инфекционного осложнения, все послеоперационные паре­зы разрешились к 6-му дню. Средние сроки консолидации составили 16,2 недели. В ряде работ последних лет проводится сравнитель­ный анализ результатов остеосинтеза плас­тинкой и интрамедуллярным стержнем. Не­которые данные даже вызывают улыбку. Чтобы вы улыбнулись тоже, я их приведу.

Lin J. [41] подсчитал, что для выполнения остеосинтеза плеча стержнем UHN требова­лось 68 мин, а операционная кровопотеря со­ставила 0 мл. Совершенно другая (более

«драматичная») ситуация возникала при ос­теосинтезе пластинкой DCP: продолжитель­ность операции 93 мин, а операционная кро-вопотеря — 102 мл. Меня более всего поразила величина кровопотери при остео­синтезе стержнем, — ну просто филиппинский хиллер!

Bezes et al. [29] за 22 года произвели пер­вичный остеосинтез пластинкой у 246 боль­ных с переломами плеча. Авторы пишут, что хотя основным методом лечения остается консервативный, а операция чаще показана при осложненных переломах, сочетанных травмах и нарушениях консолидации, в по­следние годы показания к ней значительно расширяются, так как такой остеосинтез обеспечивает комфорт, надежное сращение и быструю реабилитацию. По данным Gupta et al. [33], при применении пластинки LC-DCP у 51 больного среднее время сращения со­ставило 2,5 мес. Раннее появление мозоли свидетельствует о минимальной травме со­судов кости, а вырезки на пластинке умень­шают кортикальную ишемию.

По мнению McCormack et al. [43], осложне­ния при остеосинтезе перелома плеча плас­тинкой встретились в 4 раза реже, чем при остеосинтезе стержнем, и авторы отдают бе­зусловное преимущество при переломах та­кой локализации накостному остеосинтезу.

Даже такие сторонники функционального лечения переломов плеча, как Sarmiento et al. [88], заключая свою статью, пишут: «Ос­теосинтез пластинкой — лучший метод, когда репозиция перелома не достигается консер­вативными методами».


Содержание