Главная страница






 

Переломы диафиза плеча

Переломы диафиза плеча, как и все дру­гие, подразделяются на переломы от прямой и непрямой травм. При прямом приложении силы возникают поперечные, оскольчатые и многооскольчатые (в том числе и сегментар­ные) переломы, а при непрямом — винтооб­разные (косые) с дополнительным осколком или без него. Одним из типичных вариантов перелома от непрямой травмы являются за­крытые винтообразные переломы, получен­ные во время армрестлинга. В последние го­ды их число заметно увеличилось, видимо, за счет популяризации этого вида единоборств.

Для того чтобы иметь возможность прове­сти сравнительный анализ своих результатов с данными других авторов, необходимо пользоваться одной классификацией. Такой классификацией переломов в настоящее вре­мя является классификация АО (рис. 2.14).

Диагностика самого перелома не пред­ставляет трудностей, и остановлюсь только на выявлении клинических признаков ослож­нений, нередко сопровождающих переломы плечевой кости. Самым частым из них явля­ется повреждение лучевого нерва. Brug et al. [69] в обзоре литературы, посвященной этой проблеме, показали, что такие осложнения встречаются при переломах плеча в нижней и на границе средней и нижней трети в 30% случаев. У вас должен выработаться автома­тизм при обследовании таких больных. При поступлении больного с переломом плеча (еще до подробного осмотра) надо попро­сить его разогнуть кисть или отвести первый палец. При полном параличе лучевого нерва выпадают оба эти движения, при частичном — возможно некоторое разгибание кисти, но пальцы при этом «свисают». Больной в состоянии активно согнуть и пассивно вывести пальцы из согнутого положения, что часто ошибочно расценивается как отсутствие травмы нерва.

На рис. 2.15 видно, что лучевой нерв вмес­те с глубокой ветвью плечевой артерии про­бодает наружную межмышечную перегород­ку и выходит, спирально огибая плечевую кость, на наружную поверхность плеча меж­ду плечевой и трехглавой мышцей. Вы долж­ны отлично представлять проекцию выхода нерва на наружную поверхность плеча, ина­че при хирургическом доступе к перелому нерв может быть поврежден. Такое ятроген-ное повреждение лучевого нерва при откры­том остеосинтезе перелома плеча встречает­ся в 0 — 17,6% случаев [28, 35, 52, 69, 72, 75, 93 и др.]. Чаще операционная травма нерва на­блюдается при остеосинтезе пластинкой, ре­же при наложении аппаратов наружной фик­сации.

В последнее время появляются сообще­ния о возможности травмы лучевого нерва в момент дистального и травмы подкрыльцового нерва в момент проксимального блоки­рования интрамедуллярного стержня при за­крытом остеосинтезе [71]. Уверен, что основ­ной причиной операционной травмы нерва являются тракция и придавливание нерва подъемниками в момент мобилизации пере­лома при открытой репозиции.

Zobrist et al. [67] на трупах изучили распо­ложение нерва относительно плечевой кос­ти. Он выходил на наружную поверхность на расстоянии 11,9 ± 1,0 см от наружного надмыщелка плеча. По данным Gerwin et al. [107], лучевой нерв перфорирует наружную межмышечную перегородку на расстоянии 14,2 ± 0,6 см от наружного надмыщелка и на расстоянии 20,7 см проксимальнее внутрен­него надмыщелка плеча. Эти данные имеют большое значение для выбора доступа к ко­сти, о чем будем говорить дальше. Чтобы максимально упростить предоперационное определение точки выхода нерва, я всегда пользовался таким приемом: кисть здоро­вой руки больного прикладывается (плаш­мя) на наружную поверхность плеча, так, чтобы локтевой край кисти касался наруж­ного надмыщелка. Выход нерва точно соот­ветствует верхнему (лучевому) краю кисти. Не забудьте, что для измерения этого рас­стояния годится только кисть больного, а не ваша рука!

Сегодня появляются возможности для интраоперационного определения локализа­ции лучевого нерва. Так, О. В. Лапин с соавт. для этого использовали электронейростиму-лятор Stimuplex Dig (фирма Braun). Методика его использования очень проста и практиче­ски не отличается от таковой при выполне­нии проводниковой анестезии: к игле стиму­лятора подается ток силой 1-3 мА и частотой 1 Гц. При появлении разгибания кисти и отве­дения 1-го пальца анатомическое образова­ние, с которым отмечался контакт иглы, рас­ценивалось как лучевой нерв.

Обследование больного с любым перело­мом и переломом плеча в частности, должно включать в себя определение состояния кро­вообращения в поврежденной руке. Хотя раз­рыв подкрыльцовой артерии встречается крайне редко, вы не должны забывать о такой возможности. Малейшие сомнения (снижение кожной температуры, побледнение кожи, плотный отек плеча и предплечья, ослабление пульса на артериях предплечья) должны насторожить исследователя в отношении возможности нарушения магистрального кро­вообращения или развития компартмент-синдрома. Такое подозрение требует незамедли­тельных действий, подтверждающих или исключающих такую возможность (допплерография, измерение субфасциального давле­ния, консультация сосудистого хирурга).

Завершающим этапом обследования больного с переломом плеча является рент­генография в двух стандартных проекциях. В результате вы сформулировали диагноз. Предположим, что ваш диагноз — изолиро­ванный закрытый перелом правого плеча ти­па В2 на границе средней и нижней трети со смещением отломков (неосложненный).

Какова ваша тактика лечения? Какие перспекти­вы? Каков прогноз?

Несмотря на расширение показаний к опе­ративным методам лечения переломов в по­следнее десятилетие, большинство закрытых неосложненных переломов плеча в нашей стране лечится консервативными методами. Это связано с тем, что в большинстве случа­ев устранение значительного углового и ро­тационного смещения не представляет серь­езных трудностей, а для иммобилизации репонированного диафизарного перелома плеча обычно достаточно наложения легкой U-образной гипсовой повязки, лонгеты с фиксацией локтевого и плечевого суставов или повязки Дезо, укрепленной гипсовыми бинтами.

При винтообразных и длиннокосых пере­ломах со смещением может быть использо­ван метод Колдуелла, разработанный еще в 1940 г. Он заключается в наложении гипсовой повязки на предплечье и плечо так, чтобы ее край располагался выше уровня перелома на 2-3 см. В дистальную часть повязки по луче­вому краю монтируется две-три проволоч­ных петли, еще одна — вгипсовывается по оси плеча в области локтевого отростка. Повязка должна быть безлонгетной и максимально облегченной (мяться под пальцами). При по­мощи мягкой повязки (лямки) на шее, при­крепленной к одной из проволочных петель по лучевому краю, осуществляется фиксация такой «висячей» гипсовой повязки (рис. 2.16).

Угловое смещение в месте перелома легко исправляется (под контролем рентгеноско­пии) укорочением (удлинением) лямки, а ротационное — перевешиванием на другую пет­лю. Желательно, чтобы в течение дня боль­ной находился в вертикальном или сидячем положении. Тогда осуществляется принцип постоянного вытяжения весом руки в гипсо­вой повязке. Ночью во время сна рука укла­дывается на подушку и продолжается вытя­жение за петлю по оси плеча небольшим грузом через прикроватный блок.

Через 16-18 дней (при достижении репо­зиции и начале формирования фиксирующей мозоли) производится замена такой повязки на U-образную или brace. Метод достаточно трудоемкий, требует внимания со стороны врача и пациента и не может применяться у старых, ослабленных больных, при многих сочетанных травмах, при поперечных пере­ломах. Но он должен оставаться в вашем ар­сенале, так как при скрупулезном выполне­нии может дать прекрасные результаты.

Широкое распространение в нашей стра­не получил и метод функционального лече­ния по Сармиенто — Латта, позволяющий производить движения в плечевом и локте­вом суставах (рис 2.17 и 2.18). По данным ав­торов метода [88], при функциональном ле­чении не срослось только 2% свежих переломов плечевой кости. Ни один из опе­ративных методов, включая и современные методы биологического остеосинтеза, не мо­гут обеспечить такие результаты! Не буду ос­танавливаться на деталях техники этого кон­сервативного метода лечения, так как он описан во всех современных руководствах по травматологии, и, уверен, что он вам хо­рошо известен.

Скажу только, что очень часто плохие ре­зультаты консервативного лечения связаны с тем, что травматолог неоправданно перехо­дит от метода к методу, и в результате своих действий нарушает биологию костной репа­рации и мешает сращению перелома.

Мне неоднократно приходилось видеть больных с поперечными переломами плеча, которым накладывалась висячая гипсовая повязка Колдуелла. Этот хороший метод ле­чения косых и винтообразных переломов, при переломах, близких к поперечным, мо­жет приводить к диастазу между фрагмента­ми и замедлению консолидации. Особенно часто это бывает тогда, когда накладывается тяжелая громоздкая гипсовая повязка без учета возможностей коррекции угловых сме­щений. Через 5-6 дней повязка снимается и заменяется на U-образную лонгетную, но при контрольной рентгенографии выявляет­ся увеличение смещения в зоне перелома. Еще через неделю происходит замена на гип­совую повязку Дезо либо накладывается ске­летное вытяжение за локтевой отросток и т.д. Через 3-4 недели при смене очередного ме­тода лечения выявляются выраженное угло­вое смещение и патологическая подвиж­ность в месте перелома, и больному предлагается оперативное лечение. Если же к этому сроку перелом все же начинает кон­солидироваться, то только вопреки нашим усилиям, а не благодаря им.

Если вам придется наблюдать больного с замедленной консолидацией через 4 недели с момента травмы, то не забывайте, что час­то в таких случаях достаточно наложения торакобрахиальной гипсовой повязки на один месяц, чтобы исправить ситуацию и достичь сращения. Конечно, при этом боль­ного ожидают неудобства от такой фикса­ции, эта повязка тяжела и громоздка, но в своей практике не помню случая, чтобы при правильном и своевременном ее наложении не было достигнуто сращения перелома. К сожалению, этот метод почти повсеместно оставлен и забыт.

Не забывайте, что консервативное лече­ние, как правило, гарантирует от ятрогенной травмы сосудов и нервов и, кроме того, при правильных показаниях и безупречном тех­ническом выполнении сращение перелома происходит значительно раньше, чем при любом, даже самом современном методе оперативной фиксации.

Каковы же, с моей точки зрения, показа­ния к остеосинтезу при переломах плечевой кости? В первую очередь, это несросшиеся и патологические переломы. При свежих пере­ломах плеча к остеосинтезу следует прибе­гать при открытых переломах; множествен­ных переломах костей (особенно при односторонних переломах плеча и предпле­чья — флотирующий локтевой сустав); при сочетанной травме грудной клетки; при сег­ментарных переломах; при неудаче консер­вативной репозиции, обусловленной интер­позицией; при поперечных переломах со смещением на весь поперечник кости; при ожирении. Я перечислил этот список, он по­лучился длинным, но, тем не менее, думаю, что доля остеосинтеза при лечении закрытых переломов должна составлять не более 25-30%.

Внимательный читатель, видимо, с удив­лением отметил, что в этом перечне нет пе­реломов, осложненных травмой лучевого нерва. Я сделал это умышленно, и вот поче­му. До того момента, когда я начал зани­маться подготовкой к написанию этого цик­ла клинических лекций по неотложной травматологии, считал, что такие поврежде­ния не являются прямым показанием к опе­рации ревизии нерва и остеосинтезу. Это бы­ло связано с тем, что за всю многолетнюю практику я ни разу не встречался с анатоми­ческим повреждением нерва. В подавляю­щем большинстве случаев при этом проис­ходило спонтанное восстановление его

проводимости и функции, что подтверждало, как мне казалось, факт нейропраксии, а не разрыва нерва.

Подробное изучение литературы, посвя­щенной этому вопросу, заставляет пересмот­реть свои позиции. Познакомлю вас с некото­рыми публикациями последних лет.

Cog net et al. [62] произвели ревизию нерва при 30 переломах плеча в связи с клиникой травматического «неврита» и у большинства больных обнаружили компрессию нерва в области межмышечной перегородки. Еще бо­лее убедительно выглядят результаты, при­веденные Alnot et al. [81]. В отделении хирур­гической ортопедии госпиталя Bichat в Париже за 10 лет наблюдались 62 больных (из них 54 — мужчины) с переломами плеча, осложненными травмой лучевого нерва. Мы привыкли к тому, что такие переломы лока­лизуются в нижней трети плеча. По данным авторов этой работы, только 22 перелома располагались в нижней трети плеча, осталь­ные (40) — в средней трети.

Практически все переломы были от высо­коэнергетических травм и имели разную сте­пень смещения фрагментов. 14 больных ле­чились консервативно, и ревизия нерва не производилась. Оперированы 48 больных и у всех выполнялась ревизия нерва. Нерв ока­зался разорванным у 24 больных. У четверых из них произведен первичный шов нерва, у 17 — пластика, у троих — перемеще­ние мышц. Невролиз был произведен у шес­ти из 38 больных без анатомических повреж­дений нерва. Первичный шов нерва дал отличный результат во всех случаях, при пластическом замещении нерва отличные результаты получены у 12 из 17 больных. Ав­торы настаивают на максимально ранней ре­визии нерва при переломах в средней и ниж­ней трети со смещением отломков, в связи с очень высоким процентом разрыва нерва и отличными результатами его сшивания. В то же время при переломах с минимальным смещением отломков анатомической травмы нерва нет, и нужно ожидать самостоятельно­го восстановления проводимости.

Takami et al. [15] привели клиническое на­блюдение полного перерыва нерва при попе­речном переломе в средней трети плеча. Первичный шов нерва и остеосинтез перело­ма пластинкой привели к восстановлениюфункции руки. Yang et al. [58] из отделения ортопедической хирургии медицинского уни­верситета в Сеуле (Корея) описали необыч­ное смещение лучевого нерва в костно-моз-говой канал проксимального фрагмента плеча. Для доступа к нерву пришлось отде­лить плотно фиксированный задний треу­гольный отломок. После освобождения нер­ва был произведен остеосинтез пластинкой. При осмотре через 6 мес после операции вы­явились сращение перелома и полное вос­становление функции

Vansteenkiste et al. [9] наблюдали 16 боль­ных с клиникой повреждения лучевого нерва из 78 больных, оперированных по поводу пе­реломов плеча. Наиболее часто он повреж­дался при винтообразных переломах со сме­щением отломков на границе средней и нижней трети плеча. Ревизия нерва произве­дена у 14 пострадавших. Авторы пишут: «В связи с тем, что мы почти всегда находим макроскопические изменения в нерве при та­ком типе переломов, рекомендуем раннюю эксплорацию и контролирование нерва». Ре­визия его показана, по мнению авторов, и при вторичных (послеоперационных) парезах.

Целесообразность ревизии нерва при вто­ричных (ятрогенных) парезах находит под­тверждение и в работах других авторов. Так, Brug et al. [69] на трех клинических примерах показали, что в таких случаях также рекомен­дована ревизия нерва, если во время опера­ции остеосинтеза положение нерва визуаль­но не контролировалось.

Необходимость ревизии нерва при пер­вичных (посттравматических) параличах можно обосновать и тем, что самостоятель­ное восстановление проводимости нерва происходит только в 83-90% случаев [72 и др.], и потому там, где восстановления не произошло, с большой долей вероятности можно предполагать наличие анатомической травмы нерва.

Приведенный анализ литературы, как мне кажется, убедительно опровергает мою ста­рую точку зрения, и мы теперь обоснованно можем добавить в список показаний к остео-синтезу и переломы, осложненные клиникой повреждения лучевого нерва.

Существует и другая точка зрения. Неко­торые специалисты [24, 76 и др.] при наличии клиники «неврита» рекомендуют производить невролиз в поздние сроки только при отсутствии положительной динамики со сто­роны неврологического статуса, как правило, не ранее 6 мес после травмы. Darmolinski et al. [24] сравнили две группы повреждений лучевого нерва при переломах плеча. В пер­вой группе производилось первичное вос­становление нерва, а во второй — микрохи­рургические операции выполнялись уже на сросшемся переломе. Авторы считают, что результаты были лучше во второй группе на­блюдений. В то же время при наличии квали­фицированной команды специалистов может быть выполнена и первичная ревизия нерва, а в случае необходимости, его неотложное восстановление.

Учитывая данные приведенной литерату­ры, вряд ли можно считать такую выжида­тельную тактику оправданной. Притом сами авторы, придерживающиеся такой тактики, себя опровергают. Так, Larsen и Barfred [76] в обоих случаях поздних операций обнаружи­ли повреждения нервов, потребовавшие пла­стического замещения. Предполагаю, что при неотложной операции можно было огра­ничиться менее технически сложным первич­ным швом нерва, тем более, что он дает зна­чительно лучшие результаты, чем вторичная пластика.

Завершая этот раздел, не могу не сказать еще об одном осложнении переломов плеча. Мне с ним пришлось столкнуться несколько раз, и во всех случаях результат лечения был плохим. Я говорю о переломах плеча, сочетанных с травмой плечевого сплетения. В большинстве моих наблюдений перелом и травматический плексит происходили в ре­зультате прямой высокоэнергетической трав­мы с дополнительной тракцией конечности. Почти всегда перелом носил оскольчатый или многооскольчатый характер. В неврологиче­ском статусе — полный паралич руки. Мы про­изводили остеосинтез плеча и передавали для дальнейшего лечения нейрохирургам. У некоторых из них выполнялись пластичес­кие операции на поврежденном плечевом сплетении. Ни в одном случае восстановления функции конечности не произошло. Одно из наших наблюдений позволю себе привести.



Больной К., 36 лет, получил удар в правое плечо зеркалом проезжавшей мимо автомашины. Удар пришелся на внутреннюю поверх­ность плеча и верхней трети предплечья с сильным тракционным усилием. Общее со­стояние больного было относительно удовле­творительным, гемодинамика оставалась ста­бильной. На рентгенограмме перелом типа ВЗ на границе средней и нижней трети плеча со смещением. Тотальный паралич руки.

Я его оперировал уже через 3 часа после поступления. Наружный доступ к кости. Вы­делен и прослежен на участке около 8 см не­поврежденный лучевой нерв. Произведен стабильный остеосинтез пластинкой DCP на

7 винтах. Послеоперационный период проте­кал без осложнений со стороны операцион­ной раны, и больной был выписан на 10-й день после травмы и операции. Он обратил­ся ко мне повторно через 2,5 мес. К этому мо­менту никакой положительной динамики в неврологическом статусе не отмечено. Рент­генологически срастающийся перелом, фик­сированный пластинкой.

Больной консультировался у ведущих нейрохирургов Москвы, которые рекомендо­вали обратиться повторно через 3-4 мес, для решения вопроса о целесообразности опера­ции на плечевом сплетении. Больной настой­чиво искал специалиста, который бы осуще­ствил операцию, не ожидая этого срока.

8 одном из военных госпиталей он нашел та­кого «специалиста», и тот произвел резек­цию сросшегося перелома плеча и «восста­новительную операцию на лучевом нерве» (со слов больного, так как никакой медицин­ской документации на руках у нашего паци­ента не было). Зона резекции была фиксиро­вана аппаратом Илизарова.

В связи с замедленной консолидацией зо­ны резекции, фиксация в аппарате продол­жалась около полутора лет. Паралич правой руки сохраняется, выраженная гипотрофия мышц, нарушения чувствительности.

В этой истории болезни больше всего по­ражает безответственность нейрохирурга. Не знаю, знакомился ли он с нашей подроб­ной выпиской, где было отмечено, что луче­вой нерв контролировался во время выпол­нения остеосинтеза и его анатомическое повреждение было исключено, читал ли за­ключения других (по всей вероятности, бо­лее опытных специалистов нейрохирургов), тем не менее, он взял на себя ответственность и произвел калечащую операцию без шансов на «восстановление» неповрежден­ного нерва, не говоря уже о качестве жизни больного в течение этих полутора лет фикса­ции в аппарате.

Что это? Медицинская ошибка, халатность или элементарная профессиональная безгра­мотность? Не берусь квалифицировать такую «работу» и хочу только предостеречь вас от необдуманных решений.



Перейдем к следующей части нашего раз­говора. В ней речь пойдет о выборе метода остеосинтеза при закрытых диафизарных пе­реломах плечевой кости.






Содержание