Суще­ствовавшая несколько десятилетий классифика­ция, подразделяющая эти повреждения на перело­мы головки, анатомической и хирургической шейки плеча и переломовывихи, в настоящее вре­мя пересмотрена. Многие из вас помнят эту про­стую и, как мне казалось, достаточно удобную классификацию, которая выделяла переломы со смещением и без-, аб- и аддукционные, сколочен­ные, вколоченные переломы. Сейчас большинство травматологов пользуются получившей широкое распространение классификацией АО. Она предус­матривает разделение переломов на вне- и внут­рисуставные и на 1-, 2-, 3-, 4-фрагментарные. Эта классификация представлена на рис. 2.1.

Наиболее тяжелыми повреждениями являются переломовывихи плеча, которые также в большинстве случаев являются 3-4-фрагментар-ными переломами.

Стандартизация таких по­вреждений до сих пор отсутствует, а резуль­таты лечения даже свежих, неосложненных переломовывихов, многофрагментарных пе­реломов, часто неудовлетворительны. Пере­ломы проксимального конца плеча, и особен­но переломовывихи, нередко осложняются травмой подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, подмышечного нерва, что еще более усложняет лечение и делает его результаты непредсказуемыми. McLaughlin et al. [45] описали 19 больных с повреждени­ями подмышечной артерии, которые более чем в половине случаев сочетались с плекси­том. Важно подчеркнуть, что в 89% случаев это были больные старше 60 лет. В результа­те в 21% случаев авторы вынуждены были произвести ампутацию плеча.

Переломы проксимального конца плеча являются одними из наиболее частых перело­мов у людей пожилого возраста. Они состав­ляют 5% всех переломов скелета [45], но бо­лее 80% таких переломов относится к одно- и двухфрагментарным и только 16—17% пере­ломов проксимального конца плеча являются 3-4-фрагментарными нестабильными по­вреждениями. Наверное, каждый из вас видел нередкие результаты их лечения — резкое ог­раничение движений в плечевом суставе, почти постоянные боли, крайне затрудняю­щие жизнь этим больным. Диапазон методов лечения крайне широк: от длительной иммо­билизации в гипсовой повязке типа Дезо до гемиартропластики в последние годы.

Хотя еще остаются сторонники консерва­тивного лечения переломов проксимального конца плеча [86, 91 и др.], всё же большинст­во специалистов в последнее время отдают

предпочтение хирургическим методам лече­ния как в группе молодых больных, так и в старших возрастных группах. Операции, ко­торые ими предлагаются, можно разделить на несколько типов. Ряд авторов [38, 60, 61, 65, 73, 74, 78, 80, 83 и др.] рекомендуют от­крытую репозицию и жесткую фиксацию при помощи Т- или Г-образных пластинок АО, угловой пластинки, реконструктивных, полутрубчатых пластин, проволочной пет­ли, V-образно введенных винтов по Капанджи, антеградного блокирующего гвоздя и т.д. Другие отдают предпочтение таким за­крытым минимально инвазивным методам остеосинтеза, как остеосинтез спицами или канюлированными винтами [38, 70, 73, 84, 90 и др.]. Третьи — сторонники первичной геми­артропластики [38, 85, 87, 89, 92, 95 и др.].

Многие специалисты отмечают массу ос­ложнений и частые неудовлетворительные функциональные исходы после различных вариантов внутреннего остеосинтеза прокси­мальных переломов плеча. Так, Weber, Matter [38], применив все известные методы опера­тивного лечения у 145 больных с прокси­мальными переломами плеча, смогли полу­чить полное восстановление функции только у 38% пациентов. Выраженная тугоподвижность сустава наблюдалась у 17% обследо­ванных, 35% больных молодого возраста не смогли полностью восстановить свою трудо­способность. Wanner et al. [59] в группе опе­рированных больных (71 пострадавший) от­метили самые разнообразные осложнения у 7 больных — повторное смещение фрагмен­тов, асептический некроз головки плеча, «за­мороженное» плечо, субакромиальный импиджмент — синдром смещения фиксаторов и другие, потребовавшие повторных оперативных вмешательств. Плохие результаты при применении самой современной канюлиро-ванной углообразной пластинки у двух из трех больных с переломами типа С получили и Fuchs et al. [61].

По данным Wijgman et al. [63], открытая ре­позиция и остеосинтез Т-образной пластинкой по методикам АО привели к развитию асепти­ческого некроза головки в 37% случаев. О 48% осложнений (повторные смещения, рефлек­торная симпатическая дистрофия, некроз го­ловки плеча) при применении операции Капанджи в группе пожилых больных сообщили и Le Belles et al. [65]. По мнению Traxler et al. [73], открытая репозиция с повреждением ок­ружающих перелом мягких тканей значитель­но увеличивает риск развития асептического некроза головки, а закрытая репозиция с фик­сацией спицами очень часто ведет к вторично­му смещению фрагментов.

Подтверждение этому мнению находим в монографии Л. Н. Анкина и Н. Л. Анкина [2]. Ав­торы приводят данные Widemann et al. (1996), которые установили, что при 3-4-фрагментар-ных переломах, даже при идеально произве­денном остеосинтезе пластинкой, через год после операции у 50% больных констатиро­ван тотальный некроз головки плеча. Я также встречался с такими осложнениями, но хочу отметить, что в ряде случаев и при выражен­ных нарушениях кровообращения в головке, функция плеча бывает достаточно удовлетво­рительной, а болевой синдром не резким.

Мне показалась интересной работа Wachtl et al. [84]. Авторы представили результаты минимально-инвазивного остеосинтеза пуч­ком спиц, по Prevot или Nancy, у 61 больного (26 были старше 61 года). Частичный некроз головки отмечен у шести, тотальный — в од­ном наблюдении, но еще у 22 больных про­изошла перфорация головки из-за ее коллап­са, который, как правило, является одним из ведущих признаков асептического некроза головки.

Отличные результаты получили Chen et al. [90] при закрытом остеосинтезе канюлированными винтами у 19 больных с 2-3-фраг-ментарными переломами. Авторы отметили технические трудности выполнения опера­ции, но в награду — хорошую функцию и от­сутствие асептического некроза и коллапса головки плеча.

Многие из вас знают, что в последние 5 лет пересмотрена концепция костной репарации в зависимости от вида фиксации перелома. Многие специалисты отказываются от жест­кой, ригидной фиксации с межфрагментарной компрессией отломков, что являлось крае­угольным камнем в достижении неосложнен-ной консолидации в 1980-1990-е годы, в поль­зу непрямой репозиции и эластичной фиксации, допускающей определенную по­движность в зоне перелома. Этот пересмотр коснулся лечения не только диафизарных, но и эпиметафизарных переломов, в том числе и проксимальных переломов плеча.

Эти современные принципы лечения на­шли подтверждение в экспериментальной работе I_ill et al. [39]. Исследование проводи­лось на проксимальном отделе человеческо­го плеча. Чем ригиднее была первичная фик­сация, тем быстрее она терялась и наступала несостоятельность остеосинтеза, а лучшие результаты получались при максимально эластичной фиксации отломков. Именно по­этому худшие результаты были получены при остеосинтезе Т-образной пластинкой АО.

В современной литературе встречаются и противоположные точки зрения. Так, Khoda-dadyan-Klostermann et al. [64] применили та­кой комбинированный метод остеосинтеза: непрямая репозиция, через небольшой раз­рез над переломом производился остеосин­тез винтами и стягивающей проволочной петлей, в костные дефекты шейки плеча ук­ладывалась «щебенка» и производилась до­полнительная эластичная фиксация пучком спиц ретроградно через локтевой отросток. Удовлетворительные функциональные ре­зультаты удалось получить только в 45% слу­чаев. Wanner et al. [59], анализируя результа­ты оперативного лечения 71 больного, пришли к выводу о том, что «оперативное ле­чение проксимальных переломов плеча дает плохие функциональные результаты».

Мне кажется заслуживающей внимания лечебная тактика Zingg et al. [70]. Авторы этой работы из хирургической клиники гос­питаля в Цюрихе применили у 31 больного закрытую репозицию и чрескожную фикса­цию спицами, а при ее неудаче — первичное однополюсное протезирование сустава. По мнению ряда авторов [38, 85 и др.], показани­ем к нему служат сложные 3-4-фрагментар-ные переломы проксимального конца плеча, асептический некроз головки. Первичное протезирование было произведено в 17% случаев свежих проксимальных переломов [38]. По мнению Caniggia et al. [85], «хорошо поставленный протез при правильных пока­заниях обычно дает хорошие результаты». Тем не менее, авторы перечисляют такие ос­ложнения первичного эндопротезирования, как инфекция, смещение протеза, перипро-тезные переломы, повреждения нервов, гетеротопические оссификаты.

Movin et al. [92] представили работу, кото­рую назвали «Плохая функция после замеще­ния головки плеча у больных с переломами». Авторы произвели гемиартропластику у 29 больных с проксимальными переломами плеча (средний возраст в этой группе -71 год). Операция не освобождала больных от болей и «ухудшала функцию сустава». По данным Hartsock et al. [95], в отделении орто­педической хирургии медицинского универ­ситета в Чарльстоне (Южная Каролина, США) лучшие результаты при протезировании по­лучены при свежих многофрагментарных пе­реломах у людей молодого возраста. По мне­нию Demirhan et al. [89], гемиартропластика является методом выбора при лечении пере-ломовывихов плечевого сустава.

Приведенный анализ литературы может поставить читателя в затруднение из-за про­тиворечивых результатов, взаимоисключаю­щих рекомендаций. Какой метод лечения вы­брать? Я попробую сформулировать нашу тактику, которая на протяжении многих лет также претерпевала изменения и на сего­дняшний день выглядит следующим образом.

Во-первых, тактика лечения зависит не только (и не столько!) от характера и локали­зации перелома, сколько от возраста и физи­ческой активности пациента. Начну с боль­ных старших возрастных групп.

Выскажу свое отношение к консерватив­ному лечению этих переломов у таких боль­ных. Не боясь прослыть ретроградом, оста­юсь активным сторонником этого метода лечения у больных старческого и пожилого возраста. Как любые эпиметафизарные пере­ломы, они быстро срастаются, и вряд ли кто-нибудь наблюдал несросшиеся переломы этой локализации. Следовательно, нет необ­ходимости в длительной иммобилизации приведенной к груди верхней конечности, ко­торая уже сама по себе ведет к гипотрофии мышц, сморщиванию суставной капсулы и, в конечном счете, к выраженной тугоподвиж-ности. В то же время до сих пор достаточно часто используется гипсовая иммобилизация по Турнеру на срок от 6 до 8 недель.

Поэтому при консервативном лечении у больных пожилого и старческого возраста не­обходимо отказаться от гипсовой иммобили­зации вообще и приступать к началу движе­ний в максимально ранние сроки — на 3-4-й день после перелома. В первые 2 недели ру­ка находится на косынке-«змейке», и пациент начинает движения сломанной рукой в ука­занные сроки, несмотря на большой отек, не­редко распространенный кровоподтек, кре­питацию в месте перелома и незначительное усиление боли. Такое «висячее» положение руки, наподобие «висячей» гипсовой повяз­ки, по Колдуеллу, при диафизарном перело­ме приводит к устранению грубого углового смещения костных фрагментов.

Если же этого не происходит в ближайшие после травмы дни у сохранных больных, под контролем ЭОП производили попытку закры­той репозиции перелома с фиксацией зоны перелома несколькими спицами. Эта отнюдь не простая манипуляция выполняется под кратковременным внутривенным наркозом или проводниковой надключичной анестези­ей (рис. 2.2). Удачная репозиция и адекватная фиксация отмечены не более чем в 50% слу­чаев. В любом случае от открытой репозиции и внутренней фиксации проксимальных пе­реломов плеча у больных старческого воз­раста мы стремились воздержаться.

Большое значение имеет контакт врача с инструктором по лечебной гимнастике, так как в ряде случаев целесообразно поместить руку на отводящую подушку, а у некоторых больных перед проведением занятий выпол­нить анестезию места перелома или даже пролонгированную проводниковую анесте­зию для осуществления безболезненных ак­тивных и пассивных движений.

Как правило, боли значительно уменьша­ются к концу второй недели, к этому времени у большинства больных исчезает крепитация (хруст) в месте перелома. При правильном проведении лечебного комплекса к этому мо­менту больные могут активно отводить рукудо 90-100° и удерживать ее в отведенном по­ложении. К моменту консолидации перелома (обычно 3-3,5 недели) наши пациенты могли самостоятельно есть, причесываться, совер­шать туалет. В ряде случаев, когда через 2-2,5 недели динамика улучшения функции сустава замедлялась, я рекомендовал боль­ным снимать на ночь любую фиксирующую повязку и укладывать руку в положении мак­симального отведения на большую подушку. В течение дня рука находилась в отведении на специально сшитой клиновидной подуш­ке. Сегодня для этой цели уже существуют удобные и легкие ортопедические приспо­собления.

Среди моих наблюдений есть больная (сей­час ей уже, вероятно, около 90 лет), у кото­рой таким способом удалось восстановить функцию после двустороннего 2-3-фрагмен-тарного перелома (с интервалом в 3 года) и затем повторного перелома в области срос­шегося абдукционного перелома шейки (как видите, я еще никак не могу отказаться от старой классификации этих переломов). По­следний перелом произошел у нее в возрас­те 88 лет. Больная — одинокий человек, пол­ностью себя обслуживает и можно только позавидовать силе и стойкости этой малень­кой и хрупкой женщины.

Мне хочется, чтобы вы правильно поня­ли мою мысль. В группе пожилых и старых людей не так важно восстановить анато­мию, как минимизировать операционную травму и вернуть функцию, которая должна обеспечить независимое и активное суще­ствование.

Но я хочу закончить с выбором тактики ле­чения проксимальных переломов плеча у больных пожилого и старческого возраста. Вы уже поняли, и я повторю еще раз, что яв­ляюсь противником расширения показаний к открытой репозиции и остеосинтезу любыми способами у таких больных. Это связано как с достижением вполне удовлетворительных функциональных результатов при проведе­нии консервативного лечения (с попыткой за­крытой репозиции и чрескожной фиксации спицами), так и с высоким процентом разно­образных осложнений, которые встречаются при открытом внутреннем остеосинтезе.

Мы всегда стремились устранить смеще­ние отломков консервативными методами с применением чрескожной фиксации спицами и у подростков при эпифизеолизе. Как прави­ло, он носит смешанный характер и происхо­дит от травмы с приведением руки (угол в зо­не перелома открыт кнутри). Нередко для устранения такого смещения требуются нар­коз и значительные усилия вправляющего, а в ряде случаев консервативная репозиция не удается (из-за интерпозиции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в место перелома), и приходится прибегать к опера­тивному лечению. Методом выбора в таких случаях считаем Х- или V-образное введение винтов.

У больных молодого трудоспособного возраста также стремимся достичь закры­той репозиции и произвести минимально-инвазивный остеосинтез спицами. Если это удается, руку фиксируем гипсовой повязкой типа Дезо на срок не более 2,5 недель, после чего приступаем к комплексу восстанови­тельного лечения. Одним из главных усло­вий достижения удовлетворительных функ­циональных результатов является пассивное отведение руки во время ночного сна и ис­пользование днем постепенно увеличиваю­щегося пассивного отведения при помощи клиновидных подушек или современных ортопедических устройств.

Как только пациент в состоянии оторвать руку от плоскости по­душки и удерживать ее в положении отведе­ния до угла 90-80°, необходимость в таком отведении отпадает.

При неудаче репозиции в условиях полно­ценной анестезии (наркоз, проводниковая анестезия) у пациентов трудоспособного воз­раста возникают показания к открытой репо­зиции и фиксации перелома. Мы всегда стре­мились производить эти манипуляции в один этап. Больной предупреждался о том, что ему будет произведена попытка закрытой ре­позиции и чрескожной фиксации спицами, а при ее неудаче тут же будет произведен от­крытый остеосинтез.

Для доступа к перелому всегда пользова­лись стандартным грудодельтовидным до­ступом без отсечения места прикрепления мышцы к ключице. Сухожилие длинной голо­вки мобилизовывали максимально вверх. Нередко дистальный фрагмент (диафиз) рас­полагается непосредственно под кожей. В большинстве случаев тут же выяснялась причина неудачи закрытой репозиции — ин­терпозиция сухожилия длинной головки дву­главой мышцы или внедрение острого дистального конца проксимального фрагмента в разрыв глубокой фасции. Интерпозицию уст­раняли, после чего на глаз добивались анато­мического вправления. Особые трудности возникают при 3-4-фрагментарных перело­мах с отрывным переломом большого бугор­ка и дополнительным фрагментом от диафиза. Последний (если он небольшого размера) можно удалить.

Для фиксации применяли перекрестное субхондральное введение двух спонгиозных винтов, стремясь максимально развести их в головке плеча. Оторванный большой бугорок фиксировали на место или при помощи до­полнительного винта, или стягивающей про­волочной петлей (рис. 2.3).

Другим методом фиксации являлась Т-об­разная пластинка АО. Она обеспечивает бо­лее жесткую фиксацию, позволяет полно­стью отказаться от внешней иммобилизации или, в крайнем случае, сократить ее время до двух недель.

Приведу одно из наших наблюдений.



Больная К., 18 лет, была сбита автомобилем 29.03.98 г. При поступлении диагностирова­ны следующие повреждения: ЧМТ с ушибом мозга и субарахноидальным кровоизлияни­ем (11 баллов по шкале комы), закрытый ко­сой перелом правого бедра в средней трети, закрытый перелом шейки правого плеча со смещением фрагментов.

На 3-й день после травмы одноэтапно од­номоментно двумя хирургическими бригада­ми была оперирована — остеосинтез бедра стержнем Кюнчера и открытая репозиция пе­релома шейки плеча и остеосинтез Т-образной пластинкой. Послеоперационный период без осложнений. Полный регресс неврологиче­ской симптоматики. Перелом сросся (рис. 2.4). Обследована через 1,5 года: продолжает учебу, занимается спортом (аэробика). Функция восстановилась (рис. 2.5).



В ряде случаев (чаще при сочетанных травмах) при лечении переломов этих лока­лизаций применялись и аппараты наружной фиксации (рис. 2.6-2.8).

Расширять показания к применению этого метода остеосинтеза при переломах шейки плеча не стоит в связи с тем, что при нем, да­же при достижении хорошей репозиции, про­исходит т. н. «якорная фиксация» мышц, кото­рые осуществляют движения и стабилизацию сустава, что может приводить к ограничению движений в нем.

Одним из методов фиксации переломов шейки плеча остается интрамедуллярный остеосинтез пучком стержней (не менее двух), предложенный Hacketall.

Покажу результаты его применения на при­мере нашей больной М., 18 лет. Она была сбита машиной и помимо перелома шейки плеча (рис. 2.9) имела диафизарный перелом левого бедра и перелом переднего полуколь­ца таза.

Мы оперировали ее на второй день после травмы и произвели одноэтапный одномо­ментный закрытый остеосинтез бедра UFN и шейки плеча двумя стержнями (рис. 2.10). Прочная фиксация перелома позволила на­чать движения в плечевом суставе уже на следующий день после операции (рис. 2.11).

В самое последнее время при перело­мах проксимального отдела плеча начинает использоваться LCR. Я подробно расскажу об этом фиксаторе в разделе «Переломы пред­плечья», а здесь приведу лишь фотографию операционного поля и схематическое изоб­ражение расположения винтов в головке (рис. 2.12). (Из [146].)

Особые трудности возникают при лечении переломовывихов. У пожилых и старых лю­дей можно отказаться как от попыток закры­той репозиции, так и от оперативного вме­шательства. Это связано с тем, что даже в условиях полноценной анестезии (лучше — наркоза) из-за отсутствия рычага крайне ред­ко удается «вытащить» головку из подмы­шечной впадины. Сами по себе эти попытки у таких больных далеко не безопасны из-за возможности разрыва склерозированной подмышечной артерии. В то же время не уст­раненный вывих у больных старших возраст­ных групп, конечно, приводит к выраженным нарушениям функции, но редко сопровожда­ется сильными болями и позволяет многим из них вести активный образ жизни.

У людей молодого возраста показано от­крытое вправление. Даже в свежих случаях часто это очень трудная операция. Для вправления головки в полость сустава при­меняли рычагообразное движение элевато­ром с дополнительной тягой острым кост­ным крючком за кортикальный край в зоне перелома шейки. Иногда такой маневр при­водил к выпадению головки в операционное поле, и остеосинтез проводился «в руках». Необходимо всячески избегать такой воз­можности, так как полное освобождение го­ловки плеча от связей с мягкими тканями не­обратимо приводит к асептическому некрозу. После устранения вывиха применяли один из вариантов остеосинтеза (V или Х-образный остеосинтез винтами, Г- или Т-образными пластинками, пластинкой в виде листка кле­вера для остеосинтеза пилона), иногда до­полняющийся фиксацией спицами или 8-об-разной стягивающей проволочной петлей.

Такой переломовывих может сопровож­даться травмой подкрыльцового нерва, сдавлением или даже разрывом (чаще у стариков) a. axillaris. Нерв, проходя через foramen quadrilaterum, перед вступлением в мышцы огибает хирургическую шейку плеча и легко может повреждаться при переломовывихе. Bono et al. [83] изучили расположение под­крыльцового нерва на трупах. В среднем он располагался на расстоянии 6,1 ± 0,7 см от проксимального конца плеча и на расстоянии всего 1,7 ± 0,8 см от шейки плечевой кости. При внимательном исследовании больного диагноз повреждения нерва может быть ус­тановлен сразу при поступлении. Он основан на выявлении паралича дельтовидной мыш­цы и нарушении болевой чувствительности в зоне наружной поверхности плеча (рис. 2.13).

При оперативном лечении застарелых переломовывихов существует опасность по­вреждения подкрыльцовой артерии с возник­новением массивного кровотечения.

Я, к сожалению, располагаю собственным опы­том развития такого осложнения у больного 45 лет, которого оперировал через 4 недели после повреждения, будучи еще молодым травматологом. Разрыв подкрыльцовой ар­терии произошел при попытке выведения го­ловки из подмышечной впадины при заста­релом нижнем вывихе плеча. С большим трудом удалось мобилизовать концы арте­рии и наложить сосудистый шов. В дальней­шем нарушений кровообращения в руке не было, но отмечалась резкая тугоподвижность сустава.

Хочу сказать о необходимости операции при изолированных отрывных переломах большого бугорка со смещением фрагмента под акромион. Такое смещение обеспечива­ют наружные ротаторы плеча (над- и подост-ная и малая круглая мышцы), которые при переломе никогда не повреждаются. Это от­носительно редкое повреждение, но вы с ним в своей практике обязательно встрети­тесь. Такой перелом чаще происходит при па­дении на приведенную руку. Попытки извле­чения смещенного крупного фрагмента консервативными методами обречены на не­удачу, и необходима операция. Доступ к фрагменту может осуществляться как через разрез по sulcus deltoideo-pectoralis, так и чрезакромиально с остеотомией последнего. Такой доступ был разработан Neer для суб-акромиальной пластики при импиджмент-синдроме. При его применении в качестве за­вершающего этапа операции должно быть произведено прочное соединение фрагмен­тов акромиального отростка в зоне остеото­мии (малой пластинкой, скобами из никилида титана с памятью, двумя винтами). Для фиксации оторванного большого бу­горка использовали винт, стягивающую про­волочную петлю или внутрикостные швы. После операции рука должна находиться в положении отведения до угла 90°.



Суммирую сказанное:

1. У больных пожилого и старческого возрас­та с выраженным остеопорозом в подавля­ющем большинстве случаев показано кон­сервативное лечение, заключающееся в отказе от гипсовой иммобилизации и ран­нем начале активных движений в повреж­денном суставе.

2. У больных среднего и молодого возраста необходимо стремиться к одномоментной закрытой репозиции с фиксацией перело­ма спицами и кратковременной иммобили­зацией гипсовой повязкой Дезо.

3. При неудаче закрытой репозиции в этой группе больных показана открытая репо­зиция с фиксацией винтами или Г СП-об­разными пластинками АО, пучком тонких стержней по Hacketall, с отказом от допол­нительной иммобилизации сустава и мак­симально ранним началом активных дви­жений.

4. При переломовывихах (особенно застаре­лых) у людей трудоспособного возраста целесообразно обсудить показания к геми-артропластике.

5. Безусловным показанием к оперативному лечению являются отрывные переломы большого бугорка со смещением под акромион. После открытой репозиции фикса­цию бугорка можно производить винтами или стягивающей проволочной петлей.