В комплекс лечения этого осложнения входи­ли: ИВЛ, внутривенные инфузии глюкозо-но-вокаиновой смеси, реополиглюкина, трентал, последовательные (с интервалом не менее часа) вагосимпатические блокады, симптома­тическая терапия.

Сотрудники нашей клиники в методичес­ких рекомендациях «Профилактика и лече­ние жировой эмболии при травмах опорно-двигательного аппарата» [4] приводят подробную схему лечебных мероприятий при ЖЭ, которой я воспользуюсь. В ней вы­делены три группы лечебных средств соот­ветственно трем уровням функциональной структуры организма (управление, обеспе­чение обменных процессов, сами обменные процессы).

1-я группа. Направлена на снижение воз­будимости и возбуждения нейроэндокринного аппарата и восстановление его регулиру­ющего влияния на системы кровообращения

и дыхания. Применяется с соблюдением сле­дующей последовательности:

■ Инфузия глюкозо-новокаиновой смеси (равные количества 0,25%-ного новокаина и 5%-ной глюкозы). В состав смеси вводится 60 мл 2,4%-ного эуфиллина. Первые 300-500 мл вводятся струйно с постепенным замедлени­ем скорости вливания до 60-80 капель в ми­нуту. Суточная доза смеси 1,5-2 л. Длитель­ность непрерывной инфузии определяется временем стойкого восстановления жизнен­но важных функций, контролируемого иссле­дованиями параметров кровообращения, ды­хания, состояния кислородно-транспортной функции крови, обменных процессов, диуре­за и т.д.

■ Вагосимпатические блокады, выполняе­мые вслед за началом инфузионной тера­пии. Блокады производятся с двух сторон с интервалом между ними в 40-60 мин. При необходимости они могут повторяться до двух и более раз в сутки в течение времени, необходимого для нормализации газового состава артериальной крови.

■ Проводниковое обезболивание повреж­денного сегмента с последующей анестезией мест переломов и полноценной иммобилиза­цией сломанной конечности.2-я группа. Для восполнения ОЦК и других составляющих биофизического равновесия в системе кровообращения, для компенсации нарушенного дыхания и улучшения реологи­ческих свойств крови.

■ Инфузия солевых растворов в дозе до 2 л/сут (в другую вену, чтобы не прерывать вливание смеси).

■ ИВЛ с положительным давлением на вы­дохе через трахеостому при снижении напря­жения кислорода до 60 мм рт. ст.

■ Инфузия 400 мл реополиглюкина еже­дневно.

■ Переливание эритроцитарной массы при снижении гемоглобина до 60-70 г/л.

3-я группа. Для поддержания обменных процессов используются:

■ Инфузия 400 мл 10%-ного раствора глю­козы.

■ Введение витаминов, инсулина.

В этом списке нет симптоматических средств для поддержания сердечной деятель­ности, восстановления кислотно-щелочного равновесия, ликвидации нарушений в свер­тывающей системе крови и т.д. Авторы реко­мендаций считают, что если перечисленные средства патогенетической терапии применя­ются своевременно и в должной полноте, то необходимость применения симптоматиче­ской терапии не возникает (за исключением аналгетиков, наркотиков). Кроме того, неко­торые из симптоматических средств, при не­достаточно обоснованном их применении, могут вызывать опасные последствия, как это стало известно в отношении бесконтрольно­го введения буферных растворов.

Особая роль в профилактике (а с нашей точки зрения, и лечении развившейся ЖЭ) принадлежит оперативной стабилизации пе­реломов длинных костей. Я говорю, в основ­ном, о переломах бедра, потому, что, во-пер­вых, именно переломы бедра в подавляющем большинстве случаев являются причиной ЖЭ, а во-вторых, потому что переломы плеча, предплечья и голени могут быть первично иммобилизованы гипсовыми повязками или аппаратами наружной фиксации. Переломы же бедра, как правило, иммобилизируются скелетным вытяжением, которое не в состоя­нии обездвижить фрагменты и крайне затруд­няет лечение больного в реанимационном от­делении.

В последние годы большинство травмато­логов рассматривают ранний стабильный остеосинтез перелома бедра как метод, на­правленный на профилактику ЖЭ [34, 40, 46, 74, 75, 85, 87, 88, 110, 113 и др.]. Многие из перечисленных авторов рекомендуют про­изводить его немедленно (в первые часы после поступления), другие — на протяже­нии первых трех суток. Мы с вами уже об­суждали тактику в отношении изолирован­ного перелома бедра и договорились, что целесообразно произвести такой остеосинтез на 2-3-й день.

Но как поступать, если у больного, 30 лет, с переломом бедра и голени на разных сторо­нах, иммобилизованных при поступлении в клинику скелетным вытяжением, вы в начале третьих суток констатируете резкое ухудше­ние состояния: сопорозное состояние созна­ния, одышка до 30 уд/мин, снижение напря­жения кислорода до 60 мм, петехиальные высыпания на коже и т.д. Гемодинамические показатели стабильны. Какие варианты лече­ния переломов вы изберете?

20-30 лет назад мы переводили такого больного на ИВЛ, продолжали внутривенную инфузию жидкостей, подключали глюкозо-новокаиновую смесь, проводили двусторон­ние вагосимпатические блокады, а переломы иммобилизовали кокситной гипсовой повяз­кой с одной стороны и рассеченной повязкой до верхней трети — с другой. Какие у нас есть варианты сегодня?

1. Наложить аппарат наружной фиксации на бедро и рассеченную гипсовую повязку на голень.

2. Оба перелома временно фиксировать аппаратами наружной фиксации.

3. Произвести внутренний остеосинтез пе­релома бедра (стержень, пластинка), а го­лень иммобилизировать гипсовой повязкой или АНФ.

4. Оба перелома стабилизировать при по­мощи внутреннего остеосинтеза.

Первый вариант выглядит наиболее безо­пасным и наименее травматичным. Наложе­ние аппаратов достаточно длительно, далеко не всегда удается устранить даже грубое сме­щение отломков и, что самое главное, крайне высок риск инфекционных осложнений во­круг спиц и стержней, которые могут крайнезатруднить окончательное лечение закрыто­го перелома бедра после выхода из тяжело­го состояния.

В литературе вы найдете крайне противо­речивые рекомендации. J. Kroupa, на протя­жении многих лет занимавшийся интересую­щей нас проблемой, в работе 1986 г. [120] рекомендует операцию на 6-8-й день («в кон­це периода манифестации клинических при­знаков»). Bouffard et al. [110] на основе опыта лечения 50 больных с ЖЭ в ICU (у 44 из них был перелом бедра) пишут об этом так: «Ран­няя фиксация переломов остается правилом, если нет выраженного дистресс-синдрома и гемодинамической недостаточности». Kallina, Probe [47] у 20-летней больной с переломом бедра, молниеносной формой ЖЭ и тяжелой неврологической симптоматикой сразу при­менили интрамедуллярный остеосинтез стержнем.

Приведу данные нашей клиники. Мы опе­рировали 47 больных с переломами разных локализаций уже с установленным клиниче­ским диагнозом ЖЭ, у которых на высоте раз­вития осложнения был выполнен остеосин­тез бедра [30]. Все они прошли без тяжелых

осложнений, за исключением одной 22-лет­ней больной с закрытыми переломами двух бедер, которой на 3-й день после травмы был произведен (С. Гиршин) одноэтапный после­довательный интрамедуллярный остеосин­тез обоих переломов стержнями — смерть по­следовала на 3-й день после операции от тяжелой полиорганной недостаточности.

В. И. Максименко сообщил в докладе в ЦИТО о результатах минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедра на высоте развития ЖЭ у 9 больных, лечившихся в на­шей клинике в 2002 г. Автор исходил из изве­стного положения: чем тяжелее состояние пострадавшего, тем менее травматичным и менее инвазивным должно быть оператив­ное лечение. Полученные результаты заслу­живают того, чтобы остановиться на них по­дробнее. Из 9 больных 7 — мужчины. У двух имели место двусторонние переломы бе­дер, таким образом общее количество пере­ломов 11. У всех отмечены множественные переломы или сочетанная травма: ЧМТ у чет­верых, переломы таза — у двоих, переломы других локализаций — у семи, переломы ли­цевого скелета — у двоих и закрытая травма живота — у одного больного.

Причиной травм у восьми больных яви­лись ДТП, а у одного — падение с высоты. По классификации АО, 5 переломов было отне­сено к группе В, а 6 — к группе С. В результа­те комплексного лечения, в состав которого входили операции остеосинтеза на высоте развития ЖЭ, все больные выжили: все пере­ломы срослись. Средний срок консолидации составил 11 недель. Приведу два клиниче­ских наблюдения из этой группы.



Больной К., 21 год, студент, попал в автоава­рию 03.06.02 г.

Доставлен СМП в тяжелом состоянии. Ди­агностированы закрытый поперечный пере­лом левого бедра со смещением отломков (рис 1.7), ЧМТ, перелом локтевого отростка без смещения, переломы нижней челюсти, головок пястных костей. Проведены инфузи-онная терапия, анестезия переломов и иммо­билизация. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости. Госпитализирован в травматологическое от­деление. На вторые сутки появилась развер­нутая клиника генерализованной ЖЭ (сопо­розное сознание, судорожный синдром, одышка до 38/мин).

Переведен в реанимационное отделение, где начаты ИВЛ, дегидратационная и инфу-зионная терапия. У больного периодически отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, во время которого грубо нару­шалась система вытяжения для перелома бедра. 6.06 оперирован: произведен закры­тый остеосинтез UFN (рис. 1.8 и 1.9).

В дальнейшем отмечались постепенное улучшение состояния, нормализация сознания. Через 9 дней после остеосинтеза был переве­ден в отделение «множественной и сочетан-ной» травмы, где начата активная реабилита­ция. Выписан через 28 дней после травмы.

Операции остеосинтеза на высоте разви­тия ЖЭ выполнялись у больных даже с пере­ломами двух бедер. Приведу одно из наших наблюдений.

Больной С, 30 лет, менеджер, пострадал при ДТП 29.06.02 г. Доставлен СМП 30.06 из Мо­жайской горбольницы, куда был госпитализи­рован накануне с клиникой выраженного травматического шока (АД 70/50 мм). Диагнос­тированы следующие повреждения: оскольча-тые переломы обоих бедер (причем справа сегментарный: оскольчатый на уровне диафи-за и перелом наружного мыщелка) (рис. 1.10 и 1.11), перелом костей предплечья, надколен­ника (без смещения), ключицы, 5-6-го ребер справа и перелом наружной лодыжки.

Гемодинамические показатели при пере­воде в нашу клинику были стабильными. Продолжена инфузионная терапия, вновь смонтированы системы для скелетного вытя­жения с двух сторон, переломы предплечья, надколенника и стопы иммобилизованы гип­совыми лонгетами. Оставлен для лечения в отделении реанимации.

На 3-й день после травмы состояние резко ухудшилось в связи с развитием генерализо­ванной ЖЭ. 2.07 на высоте развития этого ос­ложнения одноэтапно последовательно был произведен остеосинтез переломов бедер: перелом правого бедра фиксирован биоло­гичной (мостовидной) пластинкой (рис. 1.12), левого — UFN (рис. 1.13). Кроме того, выпол­нен остеосинтез перелома наружного мы­щелка правого бедра двумя винтами. После операции продолжал лечение в реанимаци­онном отделении. Состояние нормализова­лось. Через 7 дней переведен в отделение «множественной и сочетанной травмы». Еще через 5 дней оперирован по поводу перелома костей предплечья — выполнен остеосин­тез пластинками АО. Провел в клинике 1,5 мес. Через 3,5 мес вызван для рентгеноло­гического контроля.

Переломы бедер срослись (рис. 1.14 и 1.15). Хорошая функция конечностей, несмот­ря на короткий срок, прошедший с момента травмы и операций (рис. 1.16). Обратите вни­мание на минимальные хирургические разре­зы, которые потребовались для остеосинтеза мостовидной пластинкой (рис. 1.17).

Еще ряд наших клинических наблюдений, касающихся выполнения остеосинтеза пере­ломов длинных костей (в основном, бедра) на фоне развившейся ЖЭ, будут представле­ны по ходу третьей и восьмой лекций.

Наш опыт применения современного мини­мально инвазивного стабильно-функциональ­ного остеосинтеза переломов бедра на высоте развития ЖЭ позволяет рекомендовать его к применению в травматологических клиниках, имеющих в своем составе мощные отделения реанимации, организационные возможности для его осуществления и опытную травмато-лого-анестезиологическую команду.

Так какой же план лечения вы выберете? Не беру на себя смелость ответить на этот вопрос однозначно, но думаю, что тот ана­лиз, который мы провели вместе с вами, по­может выбрать оптимальное решение.