К ним я отношу операции, направленные на остановку кровотечения, и ампутации конеч­ности при травматических отрывах крупных сегментов, т. е. операции, без проведения ко­торых больной обречен на смерть. Это дейст­вительно операции по жизненным показани­ям. Об операциях при внутрибрюшных и внутриплевральных кровотечениях мы пого­ворим с вами в лекции, посвященной травме живота и груди. Здесь же остановлюсь толь­ко на показаниях к ампутации при размозжениях и отрывах конечности. Мы накопили опыт лечения более 200 таких больных и смогли сформировать свое отношение к этой проблеме.

Теперь вспомните вопрос, который я вам задал в первой половине лекции о больном с отрывом двух бедер и клиникой тяжелого травматического шока без кровотечения из зон разрушения. Я объяснял вам механизм спонтанного гемостаза и отметил, что без своевременной ампутации часто не удается

справиться с катастрофическими нарушения­ми гомеостаза.

Это тот редкий вид повреждения, когда, несмотря на отсутствие продолжающегося кровотечения, спасти больного удается толь­ко ранней ампутацией с удалением размоз­женных тканей, которые в таком случае и яв­ляются основной причиной травматического шока. Конечно, вы должны предпринять все возможные меры для предварительной ста­билизации гемодинамики: массивные струй­ные вливания в 2-3 вены (в том числе и вены культи) коллоидов, кристаллоидов, плазмы крови, 20%-ного альбумина, умеренных ко­личеств (до 500 мл) эритроцитарной массы, полноценные новокаиновые блокады у корня конечностей и блокады поперечного сечения с преимущественным подведением препара­та к седалищному нерву, ранний перевод больного на ИВЛ, осторожное введение нар­котиков, категорический отказ от наложения кровоостанавливающего жгута (при отсутст­вии артериального кровотечения!) — вот краткий перечень лечебных мероприятий у такого больного. Если в течение 30-40 мин эффект от такой терапии отсутствует — необ­ходимо приступать к операции.

Ее нужно выполнить максимально быстро, без дополнительной кровопотери, и в то же время — без жгута. Для этого через неболь­шой разрез обнажается сосудистый пучок под пупартовой связкой и на него накладыва­ется мягкий зажим или резиновая петля для временного перекрытия кровотока. После за­вершения ампутации в пределах здоровых тканей при медленном снятии зажима (пет­ли) осуществляется гемостаз под контролем глаза. Два-три шва накладывается на кожно-фасциальный лоскут для формирования культи. Как правило, к моменту окончания операции анестезиолог сообщит о повыше­нии давления и его стабилизации. В таких си­туациях крайне важны командный подход к больному и тесное содружество специалис­тов-единомышленников: травматолога — реа­ниматолога — анестезиолога.

Расширение показаний к операции на вы­соте шока и при некомпенсированной ост­рой кровопотере крайне опасно. Это касает­ся и открытых переломов костей, и разрыва диафрагмы, и внутрибрюшного разрыва мо­чевого пузыря и других повреждений, о которых мы будем говорить с вами в соответству­ющих лекциях. Покажу это только на одном примере из литературы.

Е. Ю. Масленников [9] привел анализ смертности у 146 умерших от сочетанных травм в больнице скорой помощи г. Ростова. 6 из них умерли непосредственно во время остеосинтеза переломов бедра или сразу по­сле него от декомпенсированного травмати­ческого шока. Автор «остроумно» объяснил результат таких вмешательств наличием «ог­раниченных возможностей человеческого мышления в обработке информации при ана­лизе сложных ситуаций».

Оперативные вмешательства при травма­тическом шоке являются важной составляю­щей комплекса противошоковых мероприя­тий и должны преследовать только цель остановки кровотечения, борьбы с дыха­тельными нарушениями и ликвидации мас­сивного раздражения при обширных по­вреждениях.

Но мы с вами справились с травматиче­ским шоком и острой кровопотерей и, если вы не забыли, — на третьи сутки нас может ждать другое серьезное осложнение острого периода травматической болезни — жировая эмболия.