Лечение этих двух патологических состояний сходно, так как в основе их патогенеза лежат близкие патофизиологические нарушения — генерализованный сосудистый спазм, паде­ние ОЦК, резкое замедление кровотока и по­вышение вязкости крови в системе перифе­рического кровообращения и в связи с этим несоответствие доставки кислорода с по­требностью в нем тканей, т. е. клетки.

Организму в первый час после травмы не важно, куда исчезла кровь: вытекла в брюш­ную» полость при травме селезенки, наружу при ранении крупного сосуда или «застряла» в гигантской периферической системе крово­обращения. Для него (организма) — все это потеря крови, т. е. несоответствие емкости со­судистого русла с объемом циркулирующей в нем жидкости. Подчеркиваю, именно цирку­лирующей! Так как при шоке без истинной кровопотери общий объем крови может быть изменен мало. При «чистой» кровопотере снижение ОЦК выражено больше, правда, его снижение во многом определяется не только количеством потерянной крови, но и скоростью кровотечения.

В то же время в лечении травматического шока и кровопотери есть и важное различие. Оно заключается в том, что если при кровоте­чении Ваша первоочередная задача в оста­новке кровотечения с параллельным лечени­ем нарушений кровообращения в системе микроциркуляции и постгеморрагической гиповолемии, то при «чистом» шоке эта первая задача (остановка кровотечения) перед вами не стоит.

Я уже несколько раз повторял эти слово­сочетания — острая кровопотеря и потеря крови. Это не игра слов, и я вкладываю в эти понятия различный смысл. Потеря крови — это острое кровотечение с уменьшением количества крови, а острая кровопотеря — реак­ция организма на эту потерю, которая может быть различной у каждого больного.

Эту мысль прививал нам, тогда еще моло­дым травматологам, Д. И. Сальников — яркий и наблюдательнейший исследователь — кли­ницист, в течение всей своей жизни занимав­шийся проблемой лечения травматического шока.

Лечение шока и острой кровопотери начи­наем со струйных внутривенных вливаний кристаллоидов и коллоидов (солевые раство­ры, 20%-ный раствор глюкозы с инсулином, реополиглюкин, а в последние годы — препа­раты крахмала — оксиэтилкрахмал). Инфузия должна быть налажена минимум в две вены (одна из них — центральная). При пункции центральной вены (в подавляющем боль­шинстве случаев — подключичной по Сельдингеру) производится первичное измере­ние ЦВД.

Параллельно производится комплекс но­вокаиновых блокад мест повреждений. Новокаиновые блокады мы относим к патогенети­ческой терапии шока и придаем им очень большое значение. Время их выполнения, в основном, определяется показателями гемо­динамики. При АД не ниже 90 мм они произ­водятся сразу при поступлении, при давле­нии на уровне 60 мм они опасны и должны быть отложены до восполнения ОЦК и ста­билизации гемодинамики. При переломах костей (в основном нижних конечностей) мы производим их в определенной последова­тельности: сначала околососудистая у корня конечности (0,5%-ный новокаин — 100 мл), затем блокада места перелома в гематому (2%-ный новокаин — 20 мл). Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову при тяжелых двусторонних переломах костей та­за оказывается эффективной при введении с каждой стороны не менее 250-300 мл 0,25%-ного новокаина.

При сочетанной травме грудной клетки с множественным переломом ребер (вне зави­симости от характера внутриплевральных повреждений) выполняется паравертебраль-ная блокада (в крайнем случае, межребер­ная, если больного нельзя повернуть на бок) также с использованием новокаина слабых концентраций. Всегда производили и вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне повреждения. Последняя может вы­полняться у больных и без травмы груди с признаками циркуляторной гипоксии. В зару­бежной литературе мне не удалось найти ни одной работы (может быть, кроме статьи J. Kroupa — [118]), где был бы рекомендован комплекс блокад. Да и в нашей стране мно­гие реаниматологи относятся к ним без должного уважения.

Мне неоднократно приходилось наблю­дать больных, у которых после только вагосимпатической блокады РО2 с цифр 60 мм по­вышалось до 80-90 мм. При множественных односторонних переломах с успехом может использоваться и метод внутриплевральной анестезии, о котором подробно расскажу в седьмой лекции.

Важнейшее значение имеет иммобилиза­ция переломов. Она должна быть выполнена сразу после периартериальной блокады и блокады места перелома. Для иммобилиза­ции сломанного бедра в качестве первичной иммобилизации применяется скелетное вытя­жение. На перелом голени накладывается рас­сеченная гипсовая повязка, предплечье мо­жет быть фиксировано лонгетной повязкой. Даже в нашей клинике, которая целенаправ­ленно занимается этой проблемой десятки лет, приходилось наблюдать безответствен­ное отношение к этому требованию. При по­ступлении больного, например, с открытым переломом бедра и с клиникой травматическо­го шока и острой кровопотери (АД 70/50 мм), дежурный реаниматолог срочно начинает ин-фузионную терапию, а травматолог ждет по­вышения цифр давления, чтобы произвести блокады, и разрешения анестезиолога на на­чало операции (ПХО, стабилизация перело­ма). Это ожидание может продолжаться несколько часов, во время которого не обез­боленная и не иммобилизованная конечность лежит на подушке с резкой наружной ротаци­ей, а при малейшем движении пострадавшего центральный костный фрагмент приподнима­ет и натягивает ткани. Считаю такую тактику глубоко ошибочной и порочной!

В этот период вы уже получили данные из лаборатории (гемоглобин, гематокрит, КОС и др.) и можете ориентироваться в динамике процесса. Для дифференциальной диагности­ки кровотечения мы обычно поступали так. При поступлении больного без сознания вследствие тяжелой ЧМТ и с низкими цифра­ми АД вне зависимости от наличия признаков внутрибрюшного кровотечения (по данным пальпации, перкуссии, аускультации живота), производили диагностический лапароцентез или ультразвуковое исследование брюшной полости в динамике. При исключении внутри­брюшного кровотечения продолжали лече­ние травматического шока, параллельно об­следуя грудную клетку (физикально и рентгенологически) и обязательно область таза (нагрузочные пробы, рентгенография). При такой последовательности действий вы не допустите диагностической ошибки и мак­симально быстро выявите (или исключите) острую кровопотерю в качестве основной причины критического состояния у больного.

Скептически отношусь к необходимости обязательной рентгенографии брюшной по­лости у таких больных в связи с тем, что редко видел достаточно информативную обзорную рентгенограмму живота. В то же время лапароцентез нельзя рассматривать как совершенно безопасную манипуляцию, и крайне желательно иметь возможность постоянного динамического ультразвуково­го исследования брюшной полости. К сожа­лению, до самого последнего времени мы такой возможности не имели.

К моменту окончания обследования боль­ного (15-20 мин) обычно объем инфузии со­ставляет около 1,5 л, и у вас уже должен быть план дальнейших действий. При выявлении внутрибрюшного кровотечения к этому мо­менту больной уже должен быть на операци­онном столе, и все дальнейшие реанимацион­ные мероприятия производятся параллельно с лапаротомией, направленной на выявление источника кровотечения и его остановку. При выявлении внутричерепной гематомы откла­дывать операцию также нельзя.

При «чистом» травматическом шоке вы продолжаете начатую инфузионную терапию, дополненную плазмой крови, альбумином до относительной стабилизации гемодинамики. Как правило, на это уходит около 1,5-2 ч. По­сле стабилизации АД на цифрах не менее 80-90 мм рт. ст. в инфузионную терапию вклю­чаем глюкозо-новокаиновую смесь (5%-ная глюкоза + 0,25%-ный новокаин в равных соот­ношениях), направленную на нормализацию сосудистого тонуса и освобождение крови из периферического «болота». Понять нашу по­следовательность действий вам поможет сле­дующая формула из [136]: АД = МОС х ПСС.

Все данные этой формулы у вас есть. ПСС (периферическое сосудистое сопротивление) в результате распространенного и длительно­го сосудистого спазма резко возросло, а МОС (минутный объем сердца) из-за «заболачива­ния» большого количества крови и связанного с этим падения венозного возврата снижен. Если мы с вами начинаем терапию шока с уст­ранения патогенетической его причины, т. е. со снятия спазма (новокаин, гормоны, эуфиллин и др.), то можно ожидать дальнейшего снижения давления. Поэтому полностью оп­равдана наша последовательность действий — восполнение объема с последующей ликвида­цией спазма. Объем инфузии контролируется динамикой увеличения АД, показателями ЦВД и диуреза.

Такой способ компенсации гемодинамики следует отнести к гемодилютационным, что в условиях резко повышенной вязкости крови следует считать предпочтительным. Конеч­но, должен быть определен и допустимый предел гемодилюции, и мы считаем, что пе­реливание эритроцитарной массы должно быть подключено при следующих показате­лях: гемоглобин — 50 г/л и гематокрит в пре­делах 20 — 25%. Это довольно низкие показа­тели, но опыт показал, что они близки к оптимальным в таких условиях [27, 28].

В 1982 г. мы на заседании общества трав­матологов-ортопедов Москвы и Московской области выступили с докладом на тему: ком­пенсация кровопотери при травмах [27]. В этом докладе были сформулированы ос­новные положения противошоковой тера­пии, с которыми я познакомил вас выше. Прекрасно помню неоднозначную реакцию аудитории на призыв ограничить гемотрансфузии при травмах опорно-двигательного аппарата без «истинной потери крови». Председательствующий (если мне не изме­няет память, — проф. В. Н. Блохин) в заключе­ние подчеркивал, что гемотрансфузии оста­ются основой противошоковой терапии и во многом благодаря им 72% раненых были спасены во время ВОВ. Прошло всего 20 лет, и принцип гемодилюции при лечении трав­матического шока (да и острой кровопотери) становится ведущим. Хочу отметить еще одну особенность инфузионной терапии. Мы крайне осторожно применяем переливания больших количеств коллоидов. Особенно это касается влива­ний высокомолекулярных препаратов — полиглюкина. Несмотря на высокий волемический (и таким образом — гемодинамический) эффект, даже при угрожающих жизни крово­течениях, мы стремимся ограничить его применение в пределах максимум 800 мл. Это связано с отрицательным влиянием пре­парата на кровообращение в малом круге (на вентиляционно-перфузионные взаимо­отношения) из-за нарушений поверхностно­го натяжения альвеол.

Плазма как естественный продукт, содер­жащий белки, факторы свертывания, соли в оптимальной пропорции остается лучшим препаратом для ликвидации гиповолемии. Главным недостатком свежезамороженной плазмы является возможность инфицирова­ния вирусами гепатита и иммунодефицита человека. В практике широко используется другой естественный коллоид — альбумин в виде 5-20%-ного раствора. Он быстро восста­навливает внутрисосудистый объем и онкотическое давление, и при вливании исключен риск переноса инфекционного гепатита [18]. Очень серьезным недостатком являются его высокая цена и ограниченные сроки хране­ния, тем более что убедительных доказа­тельств его преимуществ перед плазмой кро­ви на сегодня не существует.

Особое отношение в клинике к гемотрансфузии. Мы никогда не начинали терапию шо­ка и острой кровопотери с гемотрансфузии. Она является абсолютно необходимой лишь при массивных продолжающихся кровотече­ниях, связанных с травмой паренхиматозных органов и повреждениями крупных сосудов при переломах таза. В этих случаях только струйное вливание больших количеств крови (в основном, речь идет об эритроцитарной массе) в сочетании с переливаниями плазмы, других белковых заменителей, коллоидов и кристаллоидов в сумме, превышающей пред­полагаемый объем кровопотери не менее чем в 3 раза, способны удерживать гемоди­намику на необходимом для жизни уровне до хирургической остановки кровотечения.

В остальных случаях кровь в острой фазе лечения включается в состав инфузионнотрансфузионной терапии только при нарас­тающей анемии и гемодилюции, превышаю­щей нижние пределы, о которых я вам уже рассказал.

При «чистом» травматическом шоке гемотрансфузии не рассматриваются нами в качестве метода патогенетической те­рапии. Они показаны, в основном, для кор­рекции выраженной гемодилюции [27-29].

Даже при «чистой» кровопотере к перели­ванию эритроцитарной массы мы прибегаем только после устранения дефицита объема путем переливания коллоидов и кристаллои­дов. Исключением из этого правила являются только тяжелые нестабильные переломы ко­стей таза с клиникой выраженного травмати­ческого шока. В этих случаях крайне трудно дифференцировать шок и острую кровопотерю вследствие выраженных забрюшинных кровотечений, поэтому у таких больных ге­мотрансфузии должны подключаться уже на ранних стадиях лечения.

В то же время, наша клиника активно ис­пользует реинфузии при массивных внутрибрюшных кровотечениях, связанных с разры­вами селезенки, печени и брыжейки тонкого кишечника [23, 24]. В таких случаях жидкая кровь собирается в банку, фильтруется через 6-8 слоев марли, гепаринизируется в количе­стве 1500 ед. на 0,7 л жидкой крови (объем полной банки) и переливается в вену. В ост­рых случаях к реинфузии крови практически не бывает противопоказаний, так как подав­ляющее большинство операций по остановке внутрибрюшного кровотечения производит­ся в течение первых 1,5-2 часов с момента по­ступления в клинику. Единственным противо­показанием следует считать гемолиз, но в такие сроки его развития трудно ожидать.

За рубежом широкое применение для ле­чения шока и восполнения кровопотери на­ходят препараты крахмала. В последнее вре­мя они начинают применяться и в нашей стране. Н. А. Кузнецов отмечает безуслов­ные преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК (гидрокиэтилированный крах­мал) второго поколения, в частности инфуко-ла 6 и 10%. Из-за структурного сходства с гликогеном применение препарата вызывает минимальное число побочных реакций. Ав­тор пишет: «Растворы этой группы снижают проницаемость эндотелиальной стенки ка­пиллярных сосудов, улучшают реологиче­ские свойства крови, их отличает стойкий волемический эффект, быстрый метаболизм, а также значительно меньшее влияние на функцию почек» (с.277).

Коротко о фармакологической коррекции гемодинамических нарушений. Это сложный вопрос, и я, не являясь специалистом-реани­матологом, не беру на себя смелость давать вам определенные рекомендации по этой проблеме. Скажу только, что за многие годы работы с тяжелыми множественными и сочетанными травмами, осложненными шоком и кровопотерей, не наблюдал в остром перио­де травмы выраженного лечебного эффекта от применения даже высоких доз кортикостероидов. В нашей клинике с большой осто­рожностью относятся также к применению допмина (в больших дозах это а-адреномиметик). Норадреналин может быть применен только как «операция отчаяния» при полном отсутствии эффекта от проводимой терапии.