Главная страница






 

Мониторинг у больных с травматическим шоком

Мониторинг — непрерывный контроль над важнейшими функциональными параметра­ми систем жизнеобеспечения. Мы в условиях реанимационного отделения травматологи­ческой клиники имели довольно ограничен­ные возможности для мониторинга. В него входили — постоянное измерение величины АД, пульса, ЭКГ, периодические измерения гемоглобина и гематокрита, кислотно-основ­ного состояния и напряжения кислорода (в венозной и артериальной крови), ЦВД, поча­совое измерение количества мочи. Каждый из изучаемых параметров в разных фазах шока имеет различную информационную ценность.

Так, показатели гемоглобина и гематокри­та помогают косвенно определить величину

кровопотери или степень выраженности «централизации кровообращения». Продол­жающееся снижение этих показателей чаще свидетельствует о продолжающемся крово­течении. В то же время такое снижение мо­жет происходить и, например, при посттрав­матической жировой эмболии. По разнице показателей красной крови, взятой из цент­ральной и периферической систем, можно в какой-то степени судить и о глубине наруше­ний кровообращения в системе микроцирку­ляции.

Большое значение имеет определение на­пряжения кислорода в крови. Именно на осно­вании этих показателей решается вопрос о не­обходимости ИВЛ или изменения ее режима. Травматолог должен быть в курсе обменных нарушений больного, о чем будут свидетель­ствовать изменения КОС. Придется выучить нормальные параметры рН (7,36-7,42), РСО2 (36-42 мм рт. ст.), показатели стандартного би­карбоната SB (21-26 ммоль/л), сумму буфер­ных оснований крови (ВВ), избытка оснований (BE), иначе будет трудно разобраться с такими понятиями, как метаболический и дыхатель­ный ацидоз (алкалоз).

ЦВД следует рассматривать как интег­ральный показатель ОЦК. При травматиче­ском шоке и острой кровопотере оно всегда снижено и достигает значительных отрица­тельных величин (нормальные показатели ± 2-10 мм вод. ст.). Продолжающееся снижение ЦВД говорит о том, что вводимая жидкость не удерживается в русле, а резкое повышение — свидетельство нарастания давления в малом круге с угрозой развития отека легких.

Исключительное, с моей точки зрения, значение в определении динамики состоя­ния имеет измерение почасового количества мочи. Выделение 30-40 мл мочи в час обычно является признаком восстановления крово­обращения в системе микроциркуляции. Обычно это совпадает с подъемом артери­ального давления, а иногда и опережает по­казатели центральной гемодинамики.

Конечно, для выбора оптимальной реани­мационной программы полезно иметь ин­формацию об объеме циркулирующей крови (прямым и непрямым способом), об электро­литных нарушениях и содержании белка и его фракций, а также иметь данные о состоя­нии свертывающей системы крови. В этой связи хочу сказать, что очень часто у боль­ных с тяжелыми сочетанными и множествен­ными повреждениями уже в первые часы по­сле травмы отмечаются выраженные изменения гемограммы, касающиеся показа­телей как эритро-, так и лейкопоэза. Если снижение гемоглобина и количества эритро­цитов в большинстве случаев свидетельству­ет о посттравматической анемии, то выра­женный лейкоцитоз со сдвигом влево является в большинстве случаев проявлени­ем неспецифической стресс-реакции при ост­рой травме. При проведении адекватной те­рапии лейкоцитарная реакция приходит к норме к 20-м суткам, после чего отмечается увеличение числа моноцитов и лимфоцитов (К. К. Стэльмах и Н. С. Петрович*).

Современные инвазивные методы (через катетер Сван-Ганца) помогут определить дав­ление в полостях сердца, в легочной артерии и легочных капиллярах, величину сосудисто­го сопротивления, производительность рабо­ты сердца и особенности вентиляционно-перфузионных отношений. Очень эффективным может быть применение эхокардиографии, которая позволит быстро и в динамике опре­делить «полное» или «сухое» сердце, систо­лическую и диастолическую функцию обоих желудочков, диагностировать жировую и тромбогенную легочную эмболию. Но такие возможности редко встречаются не только в практике обычных городских больниц, но и крупных травматологических клиник. Наша клиника ими также не располагает.

Но хочу подчеркнуть, что внимательное и постоянное наблюдение за больным с трав­матическим шоком и острой кровопотерей с использованием того минимума из монито­ринга, о котором я коротко рассказал, позво­ляет в подавляющем большинстве случаев составить правильное представление о дина­мике состояния и внести необходимые кор­рективы в программу лечения.

Уже один внешний осмотр может дать бес­ценную информацию. Например, у больного в результате лечения повысилась температу­ра тела, исчезла мышечная дрожь, уменьши­лась бледность кожи и слизистых, появился дермографизм или слеза у внутреннего угла глаза, в банку медленно капает (но капает!) моча — все это признаки восстанавливающе­гося кровообращения в системе микроцирку­ляции.


Содержание