В основе определения тяжести травматиче­ского шока остаются данные о величине ар­териального давления. Существует доста­точно много классификаций шока: 3- и 4-степенная классификация, компенсирован­ный и декомпенсированный шок, шок надпороговый и подпороговый и т.д. Мне кажется, что необходимости в таких классификациях нет, и я попытаюсь объяснить — почему. Трав­матический шок-это динамический процесс, и динамика наиболее демонстративных гемодинамических нарушений нередко зависит не только от тяжести травмы как таковой, но и от многих причин, которые трудно учиты­вать при поступлении больного — гипертони­ческая болезнь и артериальная гипотония, предшествующие заболевания сердца и лег­ких, хроническая почечная и печеночная не­достаточность и многое др.

К какой степени тяжести отнести, напри­мер, шок, если при поступлении в больницу у пострадавшего зарегистрировано артери­альное давление на уровне 90/60 мм, а через 10-20 мин оно снизилось до 60/40 мм? Это ка­тастрофическое снижение может быть связа­но как с прогрессированием шока, так и с продолжающимся кровотечением, с острой сердечной недостаточностью на фоне пост­инфарктного кардиосклероза, с быстро про­грессирующей внутричерепной гематомой и т.д. Кроме того, включившиеся компенсатор­ные механизмы, о которых говорилось выше, достаточно долго поддерживают давление на относительно приемлемом уровне, и рез­кая бледность кожи, акроцианоз (при отсут­ствии кровопотери), заостренность черт ли­ца, сухая роговица и другие, чисто внешние проявления, обычно уже свидетельствуют о глубоких нарушениях гомеостаза. Если в та­ких случаях ориентироваться на величину АД, то диагноз, а следовательно, и начало ле­чения окажутся безнадежно запоздалыми.

Кроме того, при некоторых видах травм (например, тяжелая раздавливающая травма груди с повреждением легкого и развитием массивного и даже напряженного пневмоторакса) длительное время сохраняется нормотония или даже некоторая артериальная гипертензия, которая только при нарастающей циркуляторной обструкции может смениться на катастрофическую гипотензию. Да и не­редко при тяжелой сочетанной черепно-моз­говой травме АД, несмотря на прогресбирующее ухудшение неврологического статуса, остается стабильным в течение длительного времени.

Сейчас кажется, по меньшей мере, стран­ным разделение больных с механическими травмами, осложненными ТШ, на «перспек­тивные, условно перспективные и беспер­спективные». А такое разделение больных предлагалось в Основах травматологиче­ской реаниматологии [20]. Для определения «перспективности» выживания авторы пред­ложили т. н. биологическую пробу с введени­ем в вену лекарственной смеси из глюкозы, инсулина и витаминов. В зависимости от «ответа» на ее введение и проводилось рас­пределение больных по указанным группам. Вряд ли стоит доказывать, что такая клини­ческая классификация шока является не только сугубо формальной и предельно уп­рощенной, но и просто неэтичной и потому-неприемлемой.

Судить о тяжести нарушений гемодинами­ки по величине индекса шока (а это соотноше­ние ЧСС к систолическому АД) также невоз­можно из-за разного психоэмоционального статуса у разных больных (вспомните, как у кого-то из вас во время экзамена тахикардия достигала 160 уд/мин, а у кого-то пульс не пре­вышал 60 ударов), из-за влияния на число сер­дечных сокращений препаратов, введенных во время доставки больного и т.д.

Поэтому трудно согласиться с мнением Allgower, который, говоря о гиповолемическом шоке, писал [136], что индекс шока, рав­ный 1,5 (ЧСС 120 уд/мин, АД 80 мм), соответ­ствует потере 45% объема крови.

В 1980 г. Ю. Н. Цибин из Ленинградского института скорой помощи им. Ю. Ю. Джане­лидзе разработал [17] принципы многофак­торной оценки тяжести шока в клинике, кото­рые позже нашли широкое применение в прогнозировании исходов травмы. Тяжесть шока и прогноз выживания оценивались по формуле ±Т = 0,317 х К + 0,00017 х АД х К — 0,0026 х П х В/АД, где +Т — длительность шока у выживших (ч); — Т — продолжительность жизни умерших (ч); П — частота пульса (уд/мин); АД — уровень сис­толического давления; В — возраст (годы); К — сумма балов тяжести повреждений по шкале «шокогенности» травмы.

Это очень большая шкала, и я приведу вам только несколько ее параметров. Наивысший балл шокогенности (10) был присвоен травме живота с повреждением двух и более парен­химатозных органов или разрывам крупных сосудов. Повреждение одного паренхиматоз­ного органа — б баллов. Открытый оскольча-тый перелом бедра и отрыв бедра имели одинаковый индекс шокогенности — 5. Травма живота с разрывом полого органа — 2 балла. Множественные односторонние переломы ребер- 1 балл. Переломы позвоночника с по­вреждением спинного мозга и без его по­вреждения имели одинаковый балл -1. Мно­жественные переломы костей таза — 4 балла и т.д. Общий балл шокогенности был равен сумме перечисленных баллов. Причем в од­ной анатомической области учитывалось только одно наиболее тяжелое повреждение.

Главное в этой многофакторной оценке — определение показателя К, так как, в основ­ном, от его величины будет зависеть резуль­тат — выживет больной или умрет. И именно с ним связаны основные недостатки всей сис­темы оценки. Ведь для смерти одного боль­ного вполне достаточно и грубого разрыва печени, а у другого разрыв селезенки и нетя­желый разрыв печени могут протекать гораз­до менее агрессивно. Множественный пере­лом костей таза (особенно открытого характера) часто приводит к гораздо более тяжелому шоку, чем открытый оскольчатый перелом бедра, а множественные даже одно­сторонние переломы ребер с индексом шоко­генности всего 1 балл могут оказаться и смертельной травмой и т.д. Именно поэтому мы отказались от применения предложенной схемы в нашей клинике.

В своей практике я всегда ограничивался просто констатацией «травматический шок» и рассматривал его как сигнал к началу не­медленных действий, направленных на его ликвидацию. Хорошо понимаю спорность та­кой позиции и оставляю вам право самим ре­шать вопрос о необходимости градации шо­ка по степени тяжести.

Также вызывает возражение и разделение шока по фазам развития на эректильный и торпидный. Возможно, такое подразделение и годится для экспериментального шока, но применять его в клинике, с моей точки зре­ния, не нужно. Ориентироваться на наличие только разницы в психических проявлениях (беспокойство — угнетение) при наличии че­репно-мозговой травмы или выраженного опьянения крайне затруднительно, а о недо­статочной информативности ведущего кли­нического признака — артериальная гипотензия — я уже говорил.

Гораздо более важно дифференцировать шок и острую кровопотерю! Это сделать сов­сем не просто, так как внешние проявления и динамика развития при этих двух патологиче­ских состояниях крайне похожи. По мнению Г. Н. Цыбуляка [18] центральное место в диф­ференциальной диагностике принадлежит «объективному подтверждению кровопотери (гиповолемия) с помощью лабораторных ис­следований (гематокритное число, содержа­ние гемоглобина, эритроцитов, плотность), а также измерений ОЦК и ЦВД» (с. 19).

Но в том-то и сложность, что все эти пока­затели могут быть практически идентичны как при острой кровопотере, так и при «чис­том» травматическом шоке. Другое дело, что травматический шок редко бывает «чистым» и очень часто сочетается с кровопотерей (как, например, при тяжелых нестабильных переломах костей таза или отрывах крупных сегментов нижних конечностей). Также вряд ли правильно оценивать величину кровопо­тери по локализации перелома, как это дела­ют многие специалисты. Почему при перело­мах плеча кровопотеря составляет до 0,5 л, а стопы — 0,8? Также часто резко завышаются эти показатели при переломах бедра (1,2 л) и голени (0,75 л). Вы можете спросить, а что, автор не видел таких и больших по объему кровотечений в ткани при закрытых перело­мах бедра и голени?

Действительно, видел, и в таких случаях на глазах нарастает объем поврежденного сегмента, но очень часто объем увеличен не­значительно, причем вы не должны забывать о возможности и посттравматического отека.

Дифференцировать острую кровопотерю от травматического шока можно только ис­ключив острую кровопотерю.

Я покажу этовам на клинических примерах. Если при изолированном переломе бедра у молодого па­циента при поступлении в больницу через 20-40 мин после травмы АД определяется на цифрах 80 — 60 мм рт. ст., то надо вниматель­нейшим образом искать источник кровотече­ния (живот, грудь) или пропущенный вами при первичном осмотре перелом костей таза.

Изолированный перелом бедра крайне ред­ко приводит к тяжелому шоку.

Другой пример. При тяжелом двусторон­нем переломе таза и относительно низких показателях гемодинамики начатая вами противошоковая терапия (струйные влива­ния кристаллоидов и коллоидов, полноцен­ные внутритазовые блокады по Школьнико-ву — Селиванову, наложение скелетного вытяжения или даже С-рамы) не привела к стабилизации гемодинамики, и в таких ситу­ациях в комплекс противошоковых меропри­ятий должны быть включены и гемотрансфу-зии. Т. е. в этом случае вы априорно ведущую роль в патологии отдаете кровопотере.

Конечно, в таких ситуациях многое зави­сит от вашего опыта и интуиции (которая так­же во многом является производной опыта). Я приведу в этой связи известное выражение Альберта Эйнштейна: «Imagination is more important than knowledge». Я перевел его так: «Воображение (интуиция) более важно, чем знания».